Fra bibliotek病史汇报

治疗经过：入院后落实二级护理，普食，会阴护理 每日2次，予头孢呋辛钠针1.5静滴每日2次预防感染， 予每日2次高锰酸钾片坐浴后继以会阴红外线照射 再予甲硝唑针冲洗外阴，最后切口涂上表皮生长因 子外涂促会阴切口愈合，同时予大黄芒硝外敷会阴 部及肛周，动态观察产妇会阴切口愈合情况。现产 妇情绪尚稳定，VAS评分2分，对治疗护理满意， 对疾病有认识，配合医护，能适应病人角色。家属 对产妇非常关心。
后清洗会阴切口 高锰酸钾坐浴 会阴消毒换药 红外线烤灯局部理疗
预防——医务人员
加强围产期保健 ：产前及时诊治阴道炎、外阴炎； 讲解分娩知识(尤其第二产程产妇与助产人员的配合 以减少会阴裂伤程度) ；教会产妇观察伤口和自我 护理的方法； 严格掌握会阴切开的指征 ：明确适应证实施会阴侧 切如会阴体高度水肿、巨大儿、早产儿等。一般不 轻易施行侧切术 提高助产人员的技术操作水平 ：重点关注会阴侧切 口大小、控制胎头、胎肩娩出速度、缝合时彻底止 血、严格恢复解剖结构和正确皮肤切口等。
产妇应激能力下降，需他人关心提供精神支柱。 11、价值与信念形态。 产妇希望早日康复。

存在的护理问题
1、组织完整性受损－与产后会阴切口愈合不 良有关； 2、疼痛－与产后会阴切口皮肤裂开有关； 3、焦虑－担心切口愈合不良有关； 4、知识缺乏－缺乏产口会阴切口感染相关知 识有关。
护理措施




愈合不良的原因 ——产妇因素
阴道局部原生态：细菌性和真菌性阴道炎

胎膜早破及巨大儿：产妇会阴侧切口不够大造
成会阴重度裂伤，延长缝合时间，增加感染机会
机体抵抗力下降：产妇贫血、产后出血、妊高征
等引起局部伤口化脓感染

卫生意识差：造成感染或短时间内用力排大便造
成会阴切口全层裂开
愈合不良的原因 ——医疗因素
会阴侧切切口愈 合不良
台一医 蔡迪利
概述
会阴切开缝合术是阴道分娩时为避免会阴严重裂开、 便于胎儿娩出、缩短第二产程及预防晚期盆底松弛 而常用的小手术 会阴切开缝合术虽是产科常用小手术，但却存在切 口愈合不良的可能，切口愈合不良是产科术后较常 见的并发症之一，多继发于皮下脂肪液化、出血、 感染、缝合不当以及营养不良
格消毒和阴部神经阻滞麻醉下再次缝合
处理措施——期待疗法
创面小于3×2×1.5cm 抗感染：静脉应用敏感抗生素 局部换药治疗：换药+伤口冲洗+生长因子喷涂 局部理疗：红外线烤灯/微波治疗仪 加强营养：
护理
合理营养和足够睡眠
健侧卧位，每日2次的会阴部消毒护理。 局部清洁干燥：勤换卫生纸或护垫，大小便
拟提的问题




1.会阴切口裂开的定义是什么？常见原因有哪几类？ 2.会阴切口裂开的临床表现有哪些？ 3.会阴切口裂开如何治疗？ 4.会阴切口裂开如何预防？ 5.你作为产科病房护士，对会阴切口的产妇如何进行产褥期 健康教育？如何进行出院回访？
新进展
（一）丁海燕等报道成立品管圈小组，确定以“降 低会阴切口愈合不良率”为主题，对导致会阴切口 愈合不良的相关因素进行调查，并分析原因，设定 目标，制订对策并实施,进行效果评价等，提高了护 理人员解决问题的能力，提升了团队凝聚力 ，效果 显著。——资料来源于 《护理管理杂志》 2013年9期 （二）孙晶珠等报道防风荆芥甘草水煎液1000 ml 坐浴，20 min/次 ，治疗后会阴伤口疼痛 、愈合情 况、住院时间均取得了临床疗效显著 ，避免了二次 伤口缝合——资料来源于 《西部中医药》 2012年5期
6、认知与感受形态。 产妇对切口裂开预后担忧，担心迁延不愈及日后影 响性生活。 7、自我感知和自我概念形态。 产妇卧床休息，自我概念正常。 8、角色关系形态。 产妇对不能发挥以往角色作用感担忧，依赖性增强。 9、性与生殖形态。 产妇产褥期性功能暂时受限。
戈登的11项功能性健康形态
10、应对应激能力形态。
1、对产妇表示同情及理解，态度温和，提供一个安静，舒 适环境，做好心理护理，鼓励产妇提出问题，耐心给予解答， 给产妇及家人提供正确保健知识。保持室内空气流通，并注 意保暖。 2、取健侧卧位，选用棉质内裤，勤换会阴垫，每次便后温 水清洗外阴，保持会阴清洁，每天会阴消毒2次。 3、每天1:5000高锰酸钾溶液坐浴两次，每次坐浴后红外线 烤灯理疗30分钟。必要时局部换药清除坏死腐败组织，甲硝 唑溶液冲洗伤口后，继以表皮生长因子喷涂。会阴及肛周用 大黄芒硝粉外敷以减轻疼痛及促进愈合。
无菌操作不合要求：造成切口污染
缝合技术不佳：留有死腔或缝线过密、结扎过紧，
影响血液供应致使局部组织坏死或血肿造成愈合不 良、缝合技术生疏缝合时间过长
处理措施 ——清创 +缝合
创面大于3×2×1.5cm 彻底清创：切口严重感染彻底清创后 ，会阴局部
给予油纱条引流
抗生素使用：静脉输入敏感抗生素 再次缝合：渗出物明显减少、急性炎症消退后严

病史汇报
体检:
T37.1℃ P86次/分 R 19 次/分 BP 100/60mmHg 心肺听诊无异常，腹部稍膨隆。 专科检查：宫底脐下三指，无压痛，外阴见 会阴侧切处切口开裂长1cm，创面干洁，未 见明显脓性分泌物，无红肿。阴道畅，内见 暗红色血迹，宫颈产后改变。 辅助检查：入院后查血常规：白细胞计数 11.9×10^9/L，中性粒细胞百分率76.7%； 超敏C反应蛋白：3.88mg/dl。

护理措施
4、鼓励产妇多饮水，多进清淡易消化的高 热量、高蛋白、高纤维、含铁丰富的食物， 保持大便通畅，勿用腹压。 5、保持泌乳通畅，指导挤奶，坚持母乳喂 养。 6、按医嘱合理使用扩生素。 7、每日观察伤口愈合情况。

预防





（1）加强围产期保健工作，临产前2个月避免性生活及盆浴， 合理搭配饮食结构，产前患有阴道炎、外阴炎者及时治疗。 （2）保持产房清洁，每日开窗通风、消毒，夏季注意调节 病室温、湿度。 （3）阴检肛查不要过于频繁，根据实际情况选择，减少不 必要的检查。 （4）助产士熟练掌握会阴切开缝合技术，保证愈合的安全 性，做好无菌接生准备工作，严格无菌操作，打开产包超过 1小时，未完成接生应更换。 （5）产后正确护理，指导产妇产后观察伤口和自我护理的 方法。每日用碘伏消毒液冲洗会阴切口两次，合理使用抗生 素等。

谢
谢！

预防——产妇
加强会阴护理知识的宣教
：重视产后护理， 尤其对于有合并症或复杂裂伤、缝合时间较 长的产妇，注意营养增加机体抵抗力，保持 会阴部清洁干燥。 预防便秘 ：进食适量蔬菜、水果保持大便通 畅，便秘者及时用开塞露或灌肠，避免用力 造成切口裂开

病史汇报
产妇章春玉，29岁，因“产后5天，发现会阴切口 开裂1小时”于2015-06-06入院。产妇6天前在我院 会阴侧切下臀位助娩一活婴，产后无畏寒发热，恶 露量少，色暗红，会阴稍感疼痛，不剧。1小时前 患者发现会阴切口裂开1cm，无分泌物，无臭味， 无红肿，稍感疼痛，现来我院，拟“产后、会阴切 口裂开”收住。 婚育史：27岁结婚，配偶体健，1-0-0-1，5天前在 我院足月顺产一活婴。家庭关系和睦 既往史：否认传染病、糖尿病等重大疾病史
戈登的11项功能性健康形态




1、健康感知与健康管理形态。 产妇生命体征稳定。 2、营养代谢形态。 产妇食欲良好。 3、排泄型态。 产妇大小便正常。 4、活动与运动形态。 产妇会阴切口疼痛，生活部分自理。 5、睡眠与休息形态。 产妇适应住院环境，睡眠良好。
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