方案：
三餐前短效+睡前中效/长效
1.强化治疗
皮下胰岛素泵泵入胰岛素治疗
2.预混胰岛素三餐前皮下注射方案
3.预混胰岛素早晚两次皮下注射方案
胰岛素补充方案
1.口服药+中效胰岛素/长效胰岛素 基础胰岛素起始治疗量：0.2u/Kg/日 2.口服药+预混胰岛素 3.口服药+四次皮下注射方案
治疗方案的调整
• 依据：主要是血糖 一般为空腹、三餐后2小时、睡前血糖，必要时监测其他时
禁忌症
4.慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜 适用本药；
5.妊妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；
6.嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血 乳酸增高。
适应症
禁忌症或不适应症
n 不能单独应用治疗1型糖尿病和重型2型糖尿病; n 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者; n 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝肾 功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药; n 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。 n 妊娠及哺乳期妇女; n 18岁以下儿童。
• 不推荐口服药物处理临时高血糖
• 可给予胰岛素静脉注射、皮下注射
• 持续高血糖
启用胰岛素治疗
• 皮下胰岛素泵泵入胰岛素的治疗是目前血糖达标最快、最稳的保障
胰胰岛岛素素泵泵治治疗疗（（CSCISI）II是）一是种一疗种法疗法
采用人工智能控制的胰岛素输入装置
——胰岛素泵 输入装置
通过持续皮下输注胰岛素的方式， 模拟胰岛素的生理性分泌模式， 从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。
早晚餐前半小时
中效胰岛素 1.5～2
6～10 18～24 睡前或早晚餐前1h
长效胰岛素 4～6
14～20 24～36
超1型糖尿病
• 2型糖尿病
• 口服药失效 • 急性并发症或严重慢性并发症 • 应激情况(感染,外伤,手术等) • 严重疾病 (如结核病) • 肝肾功能异常
口服降糖药物
1.T2D患者经饮食控制、运动治疗后血糖控制不满意者。
3.非肥胖的T2D患者的一线用药；以胰岛素抵抗为主要机 制的肥胖或超重的T2D患者，应在使用改善胰岛素作用或 /和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标时才加用SU。
适应症
禁忌症
1、1型糖尿病患者； 2、2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中 毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者； 3、严重肝肾功能不全者； 4、妊娠或哺乳期患者； 5、对格列奈类药物过敏者。
胰岛素泵在全院血糖管理中的优势
每日多次胰岛素注射（MDI）
提供餐时和基础胰岛素 补充
持续皮下胰岛素输注（CSII)
模拟胰岛素生理性分泌 模式
• 个体化需求的胰岛素给药设置，快速、有效改善高血糖 1）缩短血糖达标时间 2）灵活的输注方式，减少胰岛素用量，降低低血糖风险
降糖药使用临床注意事项：
• 饮食的管理是平稳控糖的基础 • 明确病人血糖控制目标 • 磺脲类及格列奈类不能联合使用、磺脲类不能叠加使用 • 注意胰岛素品种的正确使用，预混胰岛素不能与长效胰岛
4.二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展， 可用于IGT患者。
禁忌症
1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳 酸性酸中毒等;
2、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用, 改用胰岛素治疗为宜; T1D不宜单独使用本品;
3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休 克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳 酸酸中毒;
主要不良反应：低血糖反应、体重增加、继发性失效（5%- 10%）、 胃肠道反应、磺胺过敏禁用。
双胍类 指南推荐： T2DM
基础用药
主要机制：减少葡萄糖来源，增加葡萄糖去路。 主要特点：与胰岛β细胞功能无关
单用不导致低血糖，联用INS可增加低血糖发生风险 同时降餐后及空腹血糖；可减少心血管事件和死亡 不增加体重，改善血脂。 主要不良反应：胃肠道反应（二甲双胍20%）。
常用的联合方案
常用的联合方案
常用的联合方案
胰岛素
世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物
按作用时间分类
• 超短效 • 速效胰岛素类似物： 诺和锐® (特充)、优泌乐
• 短效胰岛素 • 可溶性胰岛素: 诺和灵R，优泌林R，甘舒霖R
• 中效胰岛素 • 低精蛋白锌胰岛素（NPH）：诺和灵N,优泌林N
临床应用
适应症
2型糖尿病患者
GLP-1激动剂
适应症
皮下注射的非胰岛素制剂
2型糖尿病（尤其肥胖型2型糖尿病患者）
分类
主要机制、特点及不良反应
磺脲类（SU） 指南推荐： T2DM
主要用药
主要机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素 。
主要特点：适用于β细胞功能尚存、饮食控制失效的患者。 同时降低餐后及空腹血糖，对正常人及高血糖病人均有降糖作用。
主要机制：通过抑制DPP-Ⅳ,减少GLP-1失活，增加GLP-1在体 内的水平。 主要特点： 葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌； 不增加低血糖发生风险 ；
不增加体重 。 主要机制：通过激动GLP-1受体而发挥降糖的作用。 主要特点： 葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌； 延缓胃排空，中枢性食欲抑制减少进食； 有显著的减轻体重作用； 无明显的低血糖风险； 可单用也可联用； 给药方式：皮下注射 主要不良反应：胃肠道反应。
间点 • 调整幅度：每次调整2～6单位，全日调整<20单位 • 减量幅度：<增量幅度 • 一般不同时调整三餐前剂量：除非全日血糖控制均很差 • 全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40单
位
高血糖处理
1.排查高血糖原因
饮食？药物？酮症？应激？......
2.高血糖是否有风险
3.处理高血糖
• 长效胰岛素 • 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI • 长效胰岛素类似物: 诺和平、来得时、长秀霖
各种胰岛素比较表
名称
起始作用 （h)
峰值时间 持续时间
（h)
（h)
速效胰岛素 10～20分钟 1～2
3～5
注射时间 (h)
餐前即刻
常规胰岛素 1/2
1～3
6～8
餐前1/2小时
预混胰岛素 相当于两种不同胰岛素的叠加
• 妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）
• 继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症，慢性钙化性胰腺炎等等）
• 饮食治疗及运动疗法为基础 • 从小剂量开始 • 剂量个体化 • 监测血糖，防治低血糖反应
胰岛素治疗方案：
胰岛素替代方案 胰岛素补充方案
胰岛素替代治疗方案
初始治疗剂量计算：0.4-0.8u/Kg/日
适应症
1.肥胖/超重2型糖尿病患者经运动及食疗,血糖控 制不良者为首选药物； 2.在非肥胖/超重的2型糖尿病患者，磺脲类降糖 药失效者与双胍类联合用药,可能获得良效；
适应症
3.1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰 岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物 可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用 量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；
才考虑使用。
主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更明显，
骨折、心衰风险增加。
格列奈类
主要机制：促进胰岛β细胞分泌胰岛素 （类似磺脲类药物，但作用于胰岛细胞膜上不同受体）
主要特点：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h)
药物分类 DPP-Ⅳ 抑制剂
GLP-1受体 激动剂
主要机制、特点及不良反应
治疗方法
* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）
CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线
生理性胰岛素分泌 CSII
持续的程序控制的基础 胰岛素输注
血浆胰岛素水平
Time 8:00
12:00 16:00
24:00 4:00 8:00
餐时胰岛素
早餐
午餐
晚餐
Weisberg-Benchell et al. Diabetes Care 2003;26:1079-87
药物分类
主要机制、特点及不良反应
α-糖苷酶抑制剂 主要机制：减少葡萄糖的来源（适用主食为糖类的患者）
主要特点：与胰岛β细胞功能无关
降餐后血糖 ，不增加体重
不吸收，无全身副作用
主要不良反应：胃肠道反应
胰岛素增敏剂 主要机制：增加胰岛素敏感性
安全性尚存争议， 主要特点：必须在有胰岛素的情况下使用
仅其它降糖药无效时，
如何联合应用口服降糖药物 ？
n选择作用机理不同的药物，以发挥各药的优点，提高 疗效和减少副作用是联合用药的基础。因此不应选择两 种磺脲类、或两种格列奈类、或磺脲类和格列奈类合用。 n 目前除磺脲类和格列奈类药物没有联合应用外，其它 任意联用两个不同类型的口服降糖药均有临床试验验证。 联用的效果大多是作用相加。
素联合应用 • 注意药物规范服用方法 • 注意鉴别黎明现象、Somogyi效应
谢谢!