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肾上腺髓质
• 肾上腺素和去甲肾上腺素的作用虽均使心排血量增加，血 管壁收缩，致使血压升高，但其药理作用则有程度差异。
• 前者只使收缩压上升，心率加快，而后者则使收缩压及舒 张压同时升高，心率不增加甚至下降，使体内氧消耗量增 加，肝糖元分解。并对其他的内分泌腺如垂体、甲状腺、 性腺及肾脏的近球体均有激发其分泌的作用。 • 这一系列的连锁反应，都将对外科手术期的处理有直接关 系，值得密切重视。
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束状带
• 束状带:是皮质中最厚的部分，占皮质总体积约80%。索间 为窦状毛细血管和少量结缔组织。皮质束状带细胞分泌糖 皮质激素主要为皮质醇和皮质酮,还有皮质素，可促进蛋白 质及脂肪分解并转变为糖，同时还有降低免疫应答和抗炎 等作用，束状带细胞受腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素 ACTH的调节。
正常人及库欣综合征血浆皮质醇分 泌情况
皮质醇增多症围手术期处理
• 一、术前准备
• 1、充分术前评估，除常规检查外，尚需骨骼系统X线和骨 密度评价骨质疏松和可能的骨折。
• 2、尽可能将血压控制在正常范围，血糖控制在10mmol/l 以下，纠正电解质酸碱平衡紊乱，改善心脏功能。
• 3、术前应用广谱抗生素预防感染
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网状带
• 网状带位于皮质的最内层，占皮质总体积的5% - 7%．细 胞索相互吻台成网状，网间是丰富的血窦和少量结缔组织 。网状带细胞主要分泌雄激素，雄激素分泌效力相当于睾 丸五分之一。也分泌少量的雌激素和少量的糖皮质激素， 故也受促肾上腺皮质激素ACTH的调节。
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较小
矮柱状或锥形 核小色深 少量脂滴 盐皮质激素 （ 如醛固酮） 调节水盐代谢（ 排钾保钠） 肾素-血管紧张 素系统 较典型
大
多边形 核大圆色浅 大量脂滴 糖皮质激素（如皮质醇） 生理：糖异生 药理：应激、抗炎、抑制 免疫反应、抗肿瘤等 垂体分泌的促肾上腺皮质 激素（ACTH） 典型的分泌类固醇激素细 胞的超微结构
原发性醛固酮增多症围手术期处理
• 1、术前准备：纠正高血压、低血钾症。肾功能正常者，术 前螺内酯100-400mg，每天2-4次。如果低钾严重，应口服 或者静脉补钾。一般准备1-2周，在此期间注意监测血压血 钾改变，肾功不全者螺内酯酌减以防止高钾血症。 • 2、术后处理：术后第1天即停钾盐、螺内酯、降压药，如 血压波动可调整用药。静脉补液不需要氯化钾（除非血钾 <3mmol/l）
嗜铬细胞瘤围手术期处理
• 1术前药物准备 • *控制血压：α受体阻滞剂，酚苄明，最初剂量5-10mg2次每日，据 血压调整剂量，每2-3日递增10-20mg，发作性症状控制、血压正常 或略低、体位性低血压或鼻塞出现提示药物剂量恰当一般每日3060mg，分3-4次口服不超过2mg/kg/d。钙离子通道阻滞剂疗效与α受 体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。 • 控制心率失常：对于CA或者α受体阻滞剂介导的心动过速（ >100~120次每分）或室上性心率失常需加用β受体阻滞剂控制心率 在<90次每分。 • 高血压危象的处理：推荐硝普钠、酚妥拉明、呢卡地平静脉泵入。
皮质醇增多症（cs库欣综合征）
• 为机体长期暴露于异常增高糖皮质激素一起的一系列临床症状 和体征。由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称为库欣病 。 • 临床表现：满月脸、水牛背、皮肤紫纹为最经典表现，体重增 加和向心性肥胖是最常见的体征。高血压和糖尿病常见。部分 患者可能以月经紊乱或精神心理异常为首诊主诉，少数出现类 似躁狂、忧郁或精神分裂症样表现。严重的骨质疏松可使患者 丧失行走能力。
• 4、注意少数患者存在精神心理障碍
• 5、双侧肾上腺切除或者肾上腺腺瘤切除手术者，在术前一 天补充糖皮质激素。
肾上腺危象的处理
• 肾上腺术后表现为:畏食、恶心、呕吐、精神不振、疲乏嗜 睡、肌肉僵痛、血压下降、体温上升。最初1~2小时内迅 速滴注氢化可的松100~200mg,5~6小时内达500~600mg， 第2~3天可予300mg，然后每日减少100mg，患者可能有 血压下降和离子紊乱，应予以补液、应用血管活性药纠正 离子紊乱。
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肾上腺髓质
• 髓质内颗粒经铬酸盐氧化呈棕褐色，故称嗜铬细胞，颗粒 内含有：肾上腺素、去甲肾、抗坏血酸、多巴胺、5羟色胺 、B内啡肽、甲硫、P物质及嗜铬颗粒蛋白ABC等。 • 在生理状态下，可在所有的交感神经节内合成去甲肾上腺 素，但肾上腺素只能在肾上腺髓质内合成。 • 正常肾上腺髓质内的肾上腺素和去肾上腺索的含量比例不 同，以肾上腺素为主，占80%以上，去甲肾上腺素只占 15%左右。但当患嗜铬细胞瘤或髓质增殖时，则两者间的 比例和含量均可发生显著的变化。
左侧呈新 月形，其 上方和前 方与胃、 胰尾和脾 血管相邻。
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肾上腺与肾
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左侧肾上腺解剖图片
肾上腺血管
动脉血来源有三 上方：膈下动脉 中间：主动脉直接分支 下方：同侧肾动脉分支 静脉都是位于前中部的一 支 左侧与膈下静脉汇合入左 肾V 右侧直接入下腔静脉后外 侧 淋巴回流沿静脉走行，入 主A周围淋巴结
术前药物准备时间和标准
• 准备时间至少10~14天，发作频繁者需4-6周一下几点提示 术前药物充分 • 1、血压控制在120/80mmHg左右，心率小于80-90次/分 • 2、无阵发性血压升高、心悸多汗等现象 • 3、体重呈增加趋势，血细胞比容<45% • 4、轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失，甲床红润等表明循 环灌注良好。
肾上腺解剖与功能的探讨
胡小龙辽医泌尿外
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肾上腺的解剖
•大体与毗邻：
*成人肾上腺最大横径 为3-5cm，重约5g,橘黄 色，较周围脂肪组织色 深。
• *右侧腺体成金字塔形， 周围组织有：肝前外侧、 十二指肠前中部、下腔 静脉中部；
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右侧肾上腺解剖图片
血浆醛固酮/肾素活性比值 ARR • ARR大于等于40说明醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结
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合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性及 特异性分别提高到90%，91%。 功能定位和分型： 1、推荐有条件的单位选择肾上腺静脉取血（avs）：AVS 是分侧定位PHA（原醛）的金标准。 2、卧立位醛固酮试验:APA不易受体位改变引起的血管紧 张素II的影响，而IAH则反之。推荐于AVS失败的单侧病变 。（试验日卧位4小时以上，8:00卧位取血测定，呋塞米 40mg肌注，站立位2小时，10:00取血测定醛固酮，肾素活 性、血管紧张素II。临床意义：正常人站立2小时后3项指 标均会增高>30%，自主性PHA则没有反应，或3项指标均 会增高<30%（非自主性PHA）） 3、18-羟基皮质醇：APA（醛固酮瘤）患者中明显升高， 且与IHA几乎没有重叠，是无创性鉴别病因的较好方法， 但缺乏足够的准确性。
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球状带
• 球状带:位于被膜的下方，较薄，约占皮质的15%，是由圆 或椭圆形上皮细胞成团构成的。毛细血管丰富，壁薄，呈 血窦状。球状带细胞分泌盐皮质激素.如醛固酮 (aldostcrone)．它能促进肾远曲小管和集合小管重吸收 Na+及排出K+，同时刺激胃黏膜、唾液腺和汗腺吸收Na+ ，使Na+浓度升高．K+浓度降低，维持血容量；盐皮质激 素的产生受“肾素一血管紧张素系统”的影响。ACTH调 控是次要的增多症PHA
• 肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压，低血钾， 低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称 Conn综合征。
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PHA临床亚型 特发性醛固酮增多症IHA （50-60%） 醛固酮瘤 APA （40-50%） 原发性单侧肾上腺增生UNAH （1-2%） 分泌醛固酮的肾上腺皮致癌 （<1%） 家族性醛固酮增多症 FH （<1%） 异位醛固酮瘤 （<1%）
• 其他肾上腺肿瘤
• 继发性肿瘤
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1、腺瘤样瘤2、性索-间质肿瘤3、软组织和生殖细胞肿瘤4、髓脂肪 瘤5、畸胎瘤6、神经鞘瘤7、节细胞神经瘤8、血管肉瘤
转移癌 副神经节瘤：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔 、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚胺功能活性，而后者罕见过量儿茶酚 氨产生。
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球状带 位置 厚度 体积比 细胞排列 毛细血管 被膜下 最薄 15% 球状 球间血窦
束状带 中层 最厚 78% 纵行的单或双行细胞索 索间纵行血窦
网状带 深层，近髓质 较薄 7% 细胞呈条索状，吻合成 网 网间血窦
细胞大小
形状 核 胞质 分泌激素 作用 受调节 电镜结构

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肾上腺结构
• 肾上腺独立于肾脏，故肾脏异位，其不受影响。 • 组织学：中间为髓质，外周为皮质。（见右图） • 髓质：由节前交感N纤维直接支配的嗜铬细胞组成，分泌儿 茶酚胺。 • 皮质：占总质量的90%，由外向内分三个带。
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肾上腺与肾
小
多边形 核小色较深 少量脂滴、脂褐素 雄激素及少量糖皮质激 素 蛋白质代谢
ACTH 较典型
WHO肾上腺肿瘤组织学分类
• 肾上腺皮质肿瘤
• 肾上腺皮质腺瘤 良性嗜铬细胞瘤 肾上腺皮质癌
• 肾上腺髓质肿瘤
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恶性嗜铬细胞瘤
混合性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 交感神经性 副交感神经性
• 肾上腺外副神经节瘤