临床麻醉学实验指导二零零零年十月皖南医学院麻醉系临床麻醉教研室目录一、麻醉器械和麻醉药品二、麻醉前病情衡量（查房、病例）三、气管内插管术四、硬脊膜外穿刺术五、颈丛臂丛神经阻滞六、神经外科手术的麻醉七、腹部手术的麻醉八、胸科手术的麻醉九、小儿麻醉十、体外循环心内直视手术的麻醉一、麻醉器械及药品一、实验要求：1．了解麻醉机基本构成及麻醉机配件的连接及用途2．熟悉各种型号气管导管、支气管导管、双腔支气管导管性能3．熟悉CO2吸收器构造及CO2吸收剂吸收原理4．了解麻醉咽喉镜的结构及消毒保存方法，掌握正确持喉镜方法5．了解吸痰用具和吸痰时注意事项二、实验时间：3 小时三、实验方法：1．讲解示教2．模拟操作四、实验内容：1．麻醉机用途：a.用作AR或 CRb.氧疗c.吸入麻醉2．麻醉机基本构成：（1）气源：中心供气装置或高压气筒（附减压阀、减压表）（2）控制部件：流量计、CO2吸收器、挥发罐（3）输送装置：螺纹管、面罩、导向活瓣、贮气囊、呼吸器、Y型接头（4）检测和报警装置：a.检测装置：FiO2 、VT、MV 、F、I、E、气道压力表、呼出气CO2监测仪(PetCO2)、无创电子血压计、EKG、脉氧仪等b.报警装置：FiO2、PetCO2、F等3．CO2吸收原理：2NaOH+H2CO3→Na2CO3+2H2O+calCa(OH)2+Na2CO3→CaCO3+2NaOH或Ba(OH)2+H2CO3→BaCO3+2H2O+cal4．麻醉咽喉镜：分镜柄、镜片两部分，镜片有直型、弯型之分，分大、中、小三号，镜柄内装电池，镜片装入灯泡。

镜片用肥皂水、清水清洗擦干后用75%酒精浸泡半小时后取出擦干保存。

5．婴儿气管导管、各型号气管导管、支气管导管、双腔支气管导管、异型管供临床使用选择。

6．吸痰用具：中心吸引或电动吸引器、连接皮管及接头、塑料或橡胶制吸痰管、一次性吸痰杯。

吸痰注意事项：（1）吸痰管供吸引口腔和气管内分泌物，两管避免混用。

（2）吸痰管直径不能大于导管直径1/2，以避免吸痰期间发生缺氧。

（3）吸痰前高浓度氧吸入后再吸痰，每次吸痰时间不应超过10—15秒。

（4）痰液过多应分次吸出，吸痰负压应小于25 cm水柱。

（5）避免暴力，以免吸破黏膜造成损伤性出血。

7．口咽通气道、鼻咽通气道、牙垫的结构、使用范围及使用方法。

8．常用麻醉药品：吸入麻醉药：氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚。

静脉麻醉药：硫贲妥钠、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮、咪唑安定等。

肌松药：琥珀胆碱、万可松、本可松、卡肌宁等。

麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、度冷丁。

麻醉辅助用药：安定、氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇等。

局部麻醉药：普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因。

五、思考题：1．吸痰时应注意哪些问题？二、麻醉前病情衡量（查房、病历讨论）一、实验要求：1．掌握麻醉前查房的特点，熟悉麻醉前查房的程序、方法以及麻醉前查房记录的书写。

2．掌握麻醉前查房的主要内容，包括病情估计、麻醉前准备和麻醉选择的一般原则。

3．了解各项实验室检查及辅助检查的正常范围及临床意义。

二、实验时间：3小时三、实验方法：1．了解麻醉前查房的程序、方法、特点及术前查房记录的书写。

2．复习病情,估计ASA分类、麻醉选择原则及麻醉前准备、用药。

3．结合病人分组进行病史复习、体格检查及简单的功能检查并进行病情估计、选择麻醉方法、了解麻醉前准备和用药以及与病人家属谈话内容、签字等。

四、实验内容：麻醉前查房与普通病房查房相比，有一定的特殊性，为了确切而全面掌握病人病情，避免遗漏，一般按下列称序进行：首先进行病情估计，然后再进行麻醉选择麻醉前用药，麻醉前查房记录的书写。

1．病情估计（1）．复习病史：详细复习全部住院病史记录，重点了解以下内容：a.主诉现病史：即就诊的目的，了解疾病与手术麻醉的关系b.个人史：劳动能力如何，有无心慌气短；有无烟酒嗜好，程度如何；有无麻醉药品成瘾史；有无长期应用安眠药史。

c.过去史：了解以往所患疾病史，特别注意与麻醉关系密切的疾病，如心肺肝肾、内分泌系统、脊柱四肢疾病等。

询问近期是否存在有关征象，以判断目前的心肺功能。

d.既往手术麻醉史：询问作过何种手术、麻醉及所用麻醉药物，有无意外、并发症、后遗症及药物反应等。

e.治疗用药史：是否应用降压药、强心药、利尿药、降糖药、皮质激素、镇静安定药等，了解所用药物种类、用药时间、剂量及有无用药后不良反应。

（2）．体格检查：a.一般项目：包括血压、呼吸、脉搏、体温四项，除体温可参考体温单记录外，均应亲自测量。

b.全身情况：一般状况、精神状况、体重等。

c.头部：主要是眼、鼻、口腔检查对麻醉较重要。

d.颈部：着重了解颈部活动度、气管情况、甲状腺等。

e.胸部：着重了解心肺状况。

f.腹部：着重了解肝脾情况，有无肿大压痛、腹水等。

g.脊柱四肢，体表血管情况等。

（3）。

实验室及辅助检查：常用的检查项目有：三大常规、肝肾功能、电解质、血气分析、心电图及肺功能等检查。

床边简单辅助检查：屏气试验、火柴试验、Allen’s试验。

（4）。

病情分级：ASA分级标准对麻醉耐受性Ⅰ正常健康良好Ⅱ有轻度系统疾病良好Ⅲ有严重系统疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力一定危险Ⅳ有严重系统疾病，已丧失工作能力常面临生命威胁危险性大Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人危险性极大如系急诊，在每级数字前标上“急”（或“E”）字2．麻醉选择：麻醉选择取决于病情特点；手术的性质和要求；麻醉方法本身优缺点和麻醉者的技术水平及设备条件等四个方面。

3．麻醉前准备：a.病员方面准备：包括精神状态准备、纠正病人机体功能紊乱、胃肠道禁食、口腔卫生准备、输血输液准备、治疗药物检查。

b.医务人员：思想、技术、器械、药物准备。

c.麻醉前用药：依全身情况、病情需要、手术种类和麻醉方法应用以下几类药物：镇静催眠药、麻醉性镇痛药、神经安定药、抗胆碱药、抗组胺药等。

4．术前麻醉查房记录的书写：按麻醉记录单要求，填写主要症状体征，主要病理生理改变，主要化验辅助检查结果，拟定麻醉方法及麻醉中可能出现的并发症及意外。

5．麻醉前谈话与签字：就查房内容，向病员家属交待病情、麻醉方法、可能出现的意外和并发症、取得家属理解，并请家属签字为据。

五．思考题：1．ASA分级标准是什么？2．麻醉选择的总原则是什么？三、气管内插管术一．实验要求：1．掌握气管插管目的、优点，了解气管插管的准备工作2．掌握经口气管插管术的操作方法，熟悉插管成功的依据3．熟悉口咽和气管的解剖特点，掌握上呼吸道三轴线和插管头位4．掌握气管拔管指征，熟悉气管插管术的并发症。

二．实验药品器械：麻醉咽喉镜 1 套气管导管（附套囊）2-3根导管芯1根听诊器1个牙垫1个局麻喷枪1只注射器5ml、10ml 各1个血管钳1把简易呼吸囊1个三．实验器材：气管插管模型四．实验时间：三小时五．实验方法1．示教、讲解2．分组实验操作六．实验步骤：1．操作方法：右手推开下唇，抬起下颌并启口，左手持咽喉镜沿口角右侧插入口腔并移至正中位，镜柄向左方倾斜，镜片向内推入，使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌边缘。

如采用直喉镜，可挑起会厌而显露声门；如采用弯喉镜，继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根会厌交界处，然后上提喉镜，撬起会厌显露声门。

右手持气管导管，对准声门裂，在吸气末将气管导管轻柔插过声门而进入气管，深度在声门下3~4公分，塞入牙垫，退出喉镜，将导管与牙垫妥为固定。

2．插入气管为绿指示灯亮；插入食管则为红灯亮，且有声音报警。

3．注意事项：（1）显露声门为插管之关键，应据解剖标志循序推进镜片，防止插入过深/浅。

（2）操作要迅速准确，插管动作要轻柔，最好采用旋转法将导管推进，切记粗暴。

（3）喉镜着力点始终应放在喉镜片顶端，并采用上提喉镜的手法，避免以上门齿作支点，利用“撬”的手法。

七．实验内容：（一）气管内插管的目的：1.呼吸道通畅，不受声门关闭、舌根下坠及特殊体位等的影响。

2.易于呼吸管理，作有效辅助呼吸或控制呼吸。

3.可以吸引气管内分泌物及痰液，也能防止误吸。

4.减少呼吸死腔，对小儿尤为重要。

5.作吸入麻醉。

（二）口咽和气管的解剖特点：1.上呼吸道三轴线：口轴线AM 从口腔至咽后壁的连线。

咽轴线AP 从咽后壁至喉头连线。

喉轴线AL 从喉头至气管上端连线。

AM与AP互成直角，AP与AL呈锐角，为达显露声门目的，必须先将三轴线重迭成一条线，可利用病人头位并借助咽喉镜帮助而获得。

2.声门、喉头：成人平C4~6，小儿平C3~4水平，其位置越低越易显露声门。

会厌：声门的覆盖物，插管时必须挑起。

气管：喉头以下至气管隆突（T4~5水平或胸骨角），长10~14cm。

(三) 经口插管术:1.右手指将病人下颌提起并张口,左手持喉镜片垂直从右侧伸入口中，边伸入边向左移,将舌推向左侧,喉镜在口正中对着悬雍垂(第一解剖标志)。

2.右手插入病人后枕部，将头尽量后仰，镜片继续伸入，又见下垂的一个突起会厌（第二解剖标志），镜片顶端进入会厌谷，伸入上撬，会厌系带被拉直，会厌被动上抬，然后左手上提喉镜（绝不能以牙齿为支点，易损伤牙齿）暴露声门（裂）（第三标志）。

至此，声门和口腔对一直线，便于插管。

3.右手持气管导管管尖对准声门（裂），迅速插入，通过声门后再深入约5cm左右（或套囊完全进入）。

4.牙垫塞入上下齿之间，退出喉镜，听诊呼吸音相等后将套囊充气，再妥为固定。

（四）插管成功依据：1.病人不能说话或出声。

2.压胸廓导管口有气流呼出。

3.接上麻醉机，可见贮气囊随呼吸活动。

4.挤压贮气囊，听诊上腹布未闻气过水声。

而见胸廓膨起。

（五）拔管条件：1.病人清醒。

2.自主呼吸恢复且胸腹式呼吸运动良好，两肺呼吸音清晰3.反射恢复，咳嗽反射活跃，出现吞咽动作4.血流动力学稳定，无严重心律失常（六）插管时头位：1.经典式喉镜头位2.修正式喉镜（七）思考题：1.气管插管的目的是什么，有何优点？2.气管拔管适应症是什么？3.简述气管插管的并发症有哪些？四、硬脊膜外穿刺术（动物实验）一．实验要求：1．掌握连续硬脊膜外神经阻滞的操作技术2．掌握进入硬脊膜外腔的确定方法3．熟悉硬脊膜外腔神经阻滞的并发症二．实验药品器械：硬脊膜外腔穿刺针1枚硬脊膜外腔导管1根注射器5ml、10ml 各1副50ml 药杯1只针头12#、8#、6# 各1枚消毒钳1把纱布数块棉球数个洞巾1块3%戊巴比妥钠250ml 1瓶三．实验动物：狗四．实验方法：讲解有关内容后，示教，然后分组进行练习，最后总结讨论穿刺失败的原因。

五．实验时间：3小时六．实验步骤：1．麻醉：称体重后，自大（或小）隐静脉注射3%戊巴比妥钠1ml/kg。

2．备皮：剪去被穿刺部位的被毛。

3．体位：采用侧卧位，尽量将脊柱向后弯曲，增大棘突间隙。