老年人手术麻醉前病情估价和准备上海第二医科大学附属仁济医院孙大金一、目的二、方法三、病情估价四、麻醉前准备人口老龄化是当今世界的趋势。

随着改革开放和人民生活水平的不断提高，我国人均寿命也在不断延长。

1997年，我国已有四分之一省市的老年人数占总人口的10%以上，进入老龄化。

到2000年，全国将进入老龄化国家行列。

据统计，65岁以上的老年人中，半数以上在死亡以前至少经受一次以上的手术治疗。

有资料表明，65岁以上老年手术病人2378例中，ASA Ⅲ级以上者148例,占总数的60.2%,大部分ASA Ⅲ级以上病人并存高血压、冠心病和慢性阻塞性肺病（COPD）等。

老年人围术期并发症发生率和死亡率明显高于青壮年。

因此，麻醉前详尽地评估病情并做好充分的准备，是老年人麻醉成败安危的首要关键。

一、目的[返回]麻醉前病情估价的目的在于全面了解病人的情况，包括将行手术治疗的疾病和其他并存疾病；各系统的功能状态、精神状态和营养状况，以及目前应用或在起作用的药物等对围术期可能产生的影响，以制定并执行麻醉的各项准备措施，以期充分治疗并存疾病，改善各系统功能，力求在预定麻醉和手术时达到他所能达到的最佳水平，从而预防麻醉和手术的并发症，缩小风险，提高成功率和安全性。

二、方法[返回]（一）麻醉前访视与检查对一般病人，麻醉医师应在手术前1天访视。

其目的：①获取病史和体检的资料。

②与病人交谈，解释其疑虑，取得其信任和合作。

③与手术医师交流，了解手术方案，充分估计术中可能遇到的问题，并提出防治措施。

④与病人家属谈话，征得理解和同意，签署“麻醉同意书”。

⑤拟定麻醉实施方案，包括术前准备、术前用药以及麻醉选择等。

对高危疑难复杂手术或新开展手术病人，应提前数日无访视病人，必要时与外科等有关医护人员一起进行术前讨论，共同评估，早做准备。

（二）病史复习在访视病人时应仔细阅读病历，重点了解本次入院的目的与拟行手术。

是否有并存疾病及其目前所用治疗用药的种类、剂量和效果。

重要的过去史，包括手术、麻醉史，有无麻醉并存症及过敏史等。

个人生活习惯，如吸烟、饮酒及安眠药服用史。

（三）体检和常规检查体检的主要项目有：心肺听诊，有无贫血、脱水、紫绀、肥胖或消瘦，有无张口困难、义齿、牙齿松动、颈部活动受限制、气管位置偏移，以及精神状态（紧张、焦虑、异常）等。

对拟行椎管内麻醉的病人应检查脊柱有无病变、畸形或变性，穿刺点邻近组织有无感染等。

术前常规检查的项目应按病情和手术大小而定，一般通过血、尿粪常规、电解质、肝、肾功能、心电图、胸片等检查，为初步评估病人心、肺、肝、肾提供依据。

（四）特殊检查对并存重要器官疾病，或进行特殊手术的病人，应借助特殊检查作出评估。

1、对合并肺部疾病，或进行胸部、上腹部大手术病人，应进行肺功能和血气分析检查。

肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标见表1。

2、对疑有心血管疾病的病人应对心脏行超声检查或心导管或核素检查，以明确诊断和评估其心功能。

对高血压病病人宜行24h动态血压监测，检查眼底，并明确其有无继发性心、肾、脑、肾并发症。

对心率失常或心肌缺血病人应进行24h心电图检查。

3、对中枢神经系统疾病的病人应进行头颅CT、磁共振、脑电图等神经系统检查。

对伴有肝、肾功能异常的病人主要通过系统的生化检查，以明确肝、肾功能损害程度。

而进行肾脏影像学检查更能直观地评定肾功能损害程度。

三、病情估价[返回]术前病情估价应建立在全面复习病史，访视病人及检查的基础上，联系麻醉手术的安危，进行综合分析，对病人的全身情况和麻醉耐受能力作出全面的估计。

目前常用的有：（一）ASA病情估价分级（二）心功能分级按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表3）。

I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。

III级病人经术前准备与积极治疗使心功能获得改善，增加安全性，IV级病人麻醉和手术的危险性很大。

（三）心脏危险指数（CRI）Goldman等将病人术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局相上联系起来，提出多因素心脏危险指数（表4）共计9项，累计53分。

计分0~5相当于心功能I级；6~12分为II级；13~15分为III级；>26分相当于IV级。

将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值。

（四）体能状态心功能状态可用代谢当量（Metabolic Equivalent,METS）来衡量（表5）。

临床上通过询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。

通常可分优良（7 METS以上），中等（4~7 METS），差（4 METS以下）和不详。

(五)并存高血压危险因素分级根据世界卫生组织和中国高血压防治指南的最新定义,成年人血压>140/90mmHg即为高血压,见表6。

按年龄、血压、是否并存相关危险因素（表7）分四级：低危：男性<55岁，女性<65岁，高血压1级且无其它危险因素；中危：高血压2级或1~2个危险因素者；高危：高血压I或2级，兼有≥3种危险因素,并存糖尿病或靶器官损伤者,或高血压3级而无其他危险因素;特高危:高血压3级,同时有1种以上危险因素,或高血压1~3级并有临床相关疾病。

四、麻醉前准备[返回]（一）心血管系统充血性心力衰竭失代偿，严重心律失常，重度瓣膜疾病和急性心肌梗死对围术期威胁最大，通常应取消或延期手术，使病情得到良好的控制。

1、高血压若非急症手术，高血压病人术前均需经一段时间的内科治疗，使血压控制于接近正常水平，将有助于减少围术期心、脑、肾等脏器损害的发生率。

通常术前老年人控制于145/90mmHg水平即可。

现已公认抗高血压治疗应持续到麻醉前，突然停用降压药可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。

但术前必须了解病人所致用的抗高血压药物的种类和剂量，因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。

2、冠心病是老年人麻醉中常见的并存病，70岁以上可超过50%。

近期心肌梗死者围术期再梗死的发生率近年有所降低，3个月内5.7%，3~6个月内2~3%。

麻醉前应由内科诊疗。

药物治疗主要用β受体阻滞药,硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血压，纠正心律不齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，并保持病人安静等。

（二）呼吸系统老年人术后肺部并发症发生率颇高，术前已有肺部疾病者可高达70%。

麻醉前评估查找危险因素，积级做好麻醉前准备。

麻醉前准备的目的的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿功能，增加病人对手术和麻醉的耐受。

准备的重点是控制呼吸道感染，解除支气管痉挛，并施行呼吸锻炼，但一般应在肺部疾病缓解期进行。

1、慢性阻塞性肺病（COPD）对COPD病人，麻醉前宜使用支气管扩张剂量喷雾治疗，以减少围术期支气管痉挛或哮喘发作。

解除支气管痉挛首选β2受体激动剂,如舒喘灵(沙丁胺醇,Salbutanol)特布施林(博利康尼)、氯喘等。

抗胆碱能药如溴化异丙托品吸入剂，尤适用于老年或吸烟的支气管痉挛病人。

氨茶碱为治疗支气管痉挛的二线药物。

糖皮质激素可减轻气道粘膜水肿，抑制或减少支气管收缩介质的释放，适用于严重的COPD或哮喘病人，是围术期治疗支气管痉挛的一线药物，急性发作时，静注氢化考的松100mg每8小时一次，一直用至术后1~2d。

以后改用口服强的松40~60mg/d。

为预防肺部感染，术前3d常规用抗生素。

对呼吸道细菌感染者应选用广谱抗生素，以控制感染。

伴支气管扩张者应待炎症控制，痰量减少后，两周再行手术。

近期急性呼吸道感染易诱发支气管痉挛，应经治疗待症状消失后2~3周才行手术。

2、限制性肺疾病这类病人呼气速率较好，咳嗽排痰能力尚可，对手术麻醉耐受力相对较好，神经肌肉疾病和胸壁疾病影响呼吸和咳嗽能力时增加麻醉风险。

如肺活量低于预计值的50%，最大吸气压低于15cmH2O，最大通气量预计值的45%，PaCO2>45mmHg,则术后发生肺不张、呼吸功能不全和呼吸机脱机困难等的机会较多。

术前准备主要是控制感染，解除支气管痉挛，指导病人呼吸锻炼，鼓励咳嗽等促进气道分泌物的排出，纠正营养不良等。

以改善全身情况和呼吸功能。

（三）糖尿病围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。

确保安全的关键是反复控制血糖，同时术中输注平衡液。

术前或术后补充葡萄糖时可按血糖情况，按比例同时给胰岛素（1U：2~4g葡萄糖）。

当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素5~10U，并反复检测血糖。

（四）中枢神经系统疾病1、脑血管病老年人常不同程度并存脑血管病。

并存高血压、糖尿病等尤为多见。

麻醉前通过各种神经系统和特殊检查，明确诊断后，应予适当治疗以控制症状，包括其他并存疾病。

2、帕金森症症状严重者可产生限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛。

伴随植物神经功能障碍者表现为呼吸道分泌增多、体位性低血压等。

常用药物如左旋多巴，可透过血脑屏障，经多巴脱羧酶转化为多巴胺，应注意能引起心肌应激性增加而导致快速性心律失常，改变周围血管活力和排钠增多而致血容量减少。

也有发生恶心呕吐和精神障碍者。

麻醉选择虽无特殊，但具有多巴胺对抗作用的丁酰苯类药（如氟哌利多）和丙嗪类药宜避免使用。

术前治疗巴金森症的用药在围术期应继续使用，停经5~12h即可症状复发或加重。

参考文献1 徐美英. 术前病人估价和准备. 见孙大金,杭燕南主编. 实用临床麻醉学. 第1版.北京:中国医药科技出版社, 2000(出版中)2 陈雄斌. 老年人麻醉. 见孙大金,杭燕南主编. 实用临床麻醉学.第1版.北京:中国医药科技出版社,2000(出版中)3 蒋豪. 心脏病施行非心脏手术麻醉. 见孙大金,杭燕南主编. 实用临床麻醉学. 第1版.北京:中国医药科技出版社. 2000(出版中)4 邓小明. 呼吸系统疾病病人的麻醉. 见孙大金,杭燕南主编. 实用临床麻醉学. 第1版.北京:中国医药科技出版社,2000(出版中)5 于布为. 高血压病人麻醉. 见孙大金, 杭燕南主编. 实用临床麻醉学. 第1版.北京:中国医药科技出版社,2000(出版中)。