见证单位：贵州黔水工程监理有限责任公司绥阳县仁江后水见证送样记录河大桥至南京井段河道治理工程项目监理部
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样期：年月日
送样日期：年月日
说明：1、取样人、送样人、见证取样人及时填写后，存入管理档案。
2、确保此次取样具有代表性和真实性。
3、此表一式三份，填表后：送检单位一份，监理单位一份，施工单位一份。
见证取样和见证送样记录表
工程名称
绥阳县仁江后水河大桥至南京井段河道治理工程
取样部位
乾坤桥至8号坝堤身碾压现场随机取样
样品名称
碾压回填土样（环刀现场随机取土）
取样数量
10个
取样地点
乾坤桥至8号坝堤身碾压现场随机取样
见证取样记录
见证送样记录
取样单位：黔西南布依族苗族自治州建筑安装工程总公司绥阳县仁江后水河大桥至南京井段河道治理工程项目部