尿路感染的病原学

细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 细菌

主要致病菌
大肠杆菌 75%-90％


其次 腐物寄生葡萄球菌 5%-15%
少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌
CASE 1 — A 32 year-old woman complains of dysuria and frequency; pyuria is seen in the urine sediment. Gram stain of unspun urine (x1000) shows an inflammatory cell and numerous Gram negative bacilli. Escherichia coli grew from this specimen. CASE 2 — A 65 year-old woman complains of dysuria and frequency; pyuria is seen in the urine sediment. Gram stain of
尿细菌学检查-UTI的确立!
膀胱穿刺尿-定性培养-金指标
定性培养-中段尿,导尿-不能诊断 定量培养-105/ml
104-105/ml 104/ml >103/ml
有意义 可疑，需复查 污染 阳性球菌有意义


非离心清洁尿涂片革兰染色镜检 1个细菌/HP 105/ml(95%) 敏感性和特异性均为92% 清洁中段尿沉渣无染色： 20个细菌/HP 符合率90%以上 化学性检查 亚硝酸盐试验： 硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 敏感性约为70.4%，特异性约为99.5% 肠阴性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性
急性肾盂肾炎
明显 有 有 升高
肋脊角压（或叩） 无 痛 血白细胞数 多正常
致病菌
大肠杆菌（75%）
凝固酶阴性葡萄球 菌（15%）
大肠杆菌、变 形杆菌、克雷 白杆菌等杆菌 科细菌
并 发 症


败血症 急性肾乳头坏死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI 寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿、尿 中有坏死组织、IVP环形征 肾周围脓肿 糖尿病, 尿路梗阻等易感因素 明显单侧腰痛、治疗后加重
发病机制

感染途径
机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力
发病机制

感染途径
机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力
上行感染（尿道→膀胱→输尿管→肾脏） 女性易尿感。

危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿 流不畅、医源性逆行操作等。 血行感染：少见。发生在原存在严重尿路 梗阻或免疫力极差患者。 淋巴道途径：更少。
尿路感染
Urinary tract infection
尿路感染的流行病学
美 国

急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗 费用达16亿美元。 每1年11%妇女尿路感染。 妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。

普通人群 女性人群 育龄妇女 妊娠妇女 婴幼儿细菌尿 女学生细菌尿 男学生细菌尿 老年男性细菌尿 老年细菌尿
消毒液混入尿液 ④厌氧菌、衣原体或真菌等其他微 生物感染等
其他检查



外周血 ESR 肾小管功能 IVP： • 再发UTI
• • • •
• •
疑复杂UTI 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有 UTI 感染持续存在 男性首次尿感
•
急性期不做！

排尿期膀胱输尿管反流检查
诊
不能单纯依靠临床症状和体征，
实验室和其他检查



尿常规 尿白细胞 尿细菌学检查 其他：血常规、ESR、IVP

尿常规：WBC管型-肾盂肾炎 白细胞尿： 清洁尿标本尿沉渣WBC≥5/HP , 810/L,WBC脂 酶试纸阳性 敏感性高，特异性仅为70%左右。 白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感 染

细菌的致病力


尿路有复杂情况 ：最主要、复杂性尿感
尿路器质性梗阻：肾内、肾外 尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux ）、 神经性膀胱 尿路异物存在：如停留导管、结石 肾实质病变 ：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植


泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变 尿路器械的使用：膀胱镜检查、导尿或留置尿管 尿道内或尿道口周围的炎症病灶： 妇科炎症、细菌
根据尿感的不同类型予不同的治疗


应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏 染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以 进一步指导治疗。
合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下， 不良反应少，价格便宜。

治疗原则（续）

在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴 性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改 药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路 感染细菌敏感，可作为一线经验用药
性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素）
衰竭、全身性疾病
机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能 局部使用杀精避孕药 局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷
发病机制

感染途径
机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力
• • • 细菌的粘附力 菌毛的作用:P菌毛 细菌抗原: O, K, H
临床表现
unspun urine (x1000) shows inflammatory cells and Gram positive cocci in chains. Enterococcus faecalis grew from th— An 18 year-old woman complains of dysuria and frequency; pyuria is seen in the urine sediment. Gram stain of unspun urine (x1000) shows inflammatory cells and Gram positive cocci in pairs and clusters. Staphylococcus saprophyticus(腐生) grew from this specimen. CASE 4 — This specimen was obtained from a 42 year-old diabetic woman with a Foley catheter. Gram stain of unspun urine (x1000) shows Gram positive budding yeasts and large pseudohyphae. Candida albicans grew from this specimen.


ACB 3天抗菌疗法复查
1/3表现为膀胱炎者是 肾盂肾炎！
3天疗法鉴别
下尿路症状的妇女 3天短程疗法 （复方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2g Bid）
7天后
尿常规和尿细菌定量培养 无症状 尿培养培养阴性 细菌性膀胱炎 （治愈）
1周~1个月之间
症状复发 尿培养阳性 隐匿性肾盂肾炎
有症状 白细胞尿 无 有
尿培养 阳性
尿培养 阴性
尿培养 阴性
沙眼衣原体感 非感染性尿 肾盂肾炎 染所致的尿道 道综合征 综合征。 但要注意排除 尿路结核
UTI诊断的一般程序

UTI
上UTI
下UTI
急性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小
鉴别诊断


全身性感染疾病 慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾 炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗 阻) 肾结核 尿道综合征
抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病 微生物感染（如真菌、结核等）以及是否 存在梗阻、结石等复杂因素。

治疗原则（续）

临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程 结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治 愈。
尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予 不同的治疗。


在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生素 治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路 自身的局部防御机制、调节尿pH值等。
（株）。

膀胱穿刺尿定性培养有细菌
生长
定位诊断

症状和体征
肾盂肾炎
致病菌种
肾小管功能及WBC管型 膀胱冲洗后尿培养法


已取代输尿管导尿法 准确率超过90% 目前定位诊断最有价值的方法 操作复杂费时 只用于科学研究
全身中毒症状较明显：发热>38℃， WBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩击 痛，白细胞管型； 停止治疗后4周内再发的病史； 有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者； 致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变形 杆菌、粪链球菌； 经治疗后遗留肾功能损害，且能排 除其他原因所致者； X线肾盂造影有异常影像学改变。
尿道综合征

膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿 感染性尿道综合征:白细胞尿 非淋球菌性尿道炎 不洁性交史 衣原体、支原体所致 二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效
非感染性尿道综合征:无白细胞尿 焦虑性精神状态有关

治 疗
• 治疗原则
• 疗效评定标准 • 各种类型尿路感染的治疗
治疗原则

治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感 因素作初步判断。
断
真性细菌尿
排除假阳性的前提下，清洁中
而要依靠实验室检查。
凡是有真性细菌尿者，均可诊
段尿定量培养≥105／m1。临床
断为尿感。
必须指出，有明显急性膀胱刺激 症的妇女，尿中有较多白细胞， 如中段尿含菌数≥102 个/ml，亦 可疑诊为尿感。