进一步整顿医疗秩序打击非法行医专项行动检查表被检查单位名称：负责人姓名：
地址：
1．是否取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动是（）否（）黑诊所（）游医假医（）城市生活美容机构（）零售药店（）2．《医疗机构执业许可证》是否按期校验是（）否（）
3．是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）
未取得《医师执业证书》名
已取得《医师执业证书》但未注册名，未变更名
未取得《护士执业证书》名，未注册名
其他未取得相应资质卫生技术人员名
4.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：
实际开展的诊疗科目：
是否超范围执业是（）否（）超出科目：
5．是否出租承包科室是（）否（）出租科室：
6．是否存在以传统医学、养生为名开展非法诊疗活动是（）否（）7．是否存在以疾病研究院（所）为幌子开展非法诊疗活动是（）否（）8．是否存在打着中医中药旗号开展非法诊疗活动是（）否（）9．是否地方单位假冒军队医疗机构开展诊疗活动是（）否（）10．是否地方人员假冒军队医务人员开展诊疗活动是（）否（）11．是否存在雇佣“依托”欺骗患者是（）否（）12．是否存在非法发布广告、制作节目欺骗患者是（）否（）13．违法违规线索是否投诉举报是（）否（）实名举报（）匿名举报（）
14．是否存在“两非”行为是（）否（）
15．是否违规销售终止妊娠药品是（）否（）
16．其他存在问题：
检查人员签名: 检查时间：年月日被检查单位负责人签名(盖章）检查时间：年月日。