胆囊切除术
1麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。

2体位：仰卧位。

3切口：右侧肋缘下斜切口或右侧经腹直肌切口。

4探查：
4.1首先观察胆囊的位置、大小、颜色、有无穿孔及与周围脏器粘连情况。

其次触膜胆囊的厚度，胆囊内尤其是胆中颈部有无结石嵌顿。

判定是炎症还是肿瘤。

如腹腔内有胆汁性渗出液时，应先吸净再行探查。

4.2探查腹腔脏器：术者将示指和中指通过Winslow孔放在胆总管的后面，拇指放在前方，自上而下探查胆总管直至胰腺段，并同时触摸乳头部是否有硬结，是否存在结石或肿瘤。

同时检查胰腺、十二指肠、肝脏等周围脏器。

5切除胆囊：有两种方法，（1）顺行性切除法，即由胆囊管开始，由下向上剥离胆囊；（2）逆行性切除法，如胆囊颈部粘连较重，周围结构不清，则从胆囊底部先将胆囊由胆囊床剥除后，再处理胆囊管。

临床上最常用的是顺逆结合的方法。

5.1显露胆囊管：如胆囊肿大，影响手术，可先于胆囊底部做一荷包缝合，周围垫好纱布。

于中央以电刀或手术刀切一小口，吸净胆囊汁后拉紧缝线打结。

钳夹胆囊底并拉向肋缘处，将肝前缘拉向前上方，显露肝门。

用止血钳钳夹胆囊壶腹部，轻轻牵拉，切开胆囊颈前方及
后方的腹膜，拉直弯曲的胆囊管，以充分显露Calot三角。

钝性解剖、辨认胆囊管和胆总管的相互关系。

距离会合部0.3~0.5cm，用直角钳引线套扎胆囊管，环绕2圏或仅结扎一扣，以防止胆囊结石掉入胆总管，留下结扎线作为标志。

在胆囊管的后上方三角区内显露胆囊动脉，在靠近胆囊侧切断、结扎。

5.2剥除胆囊：距胆囊床边缘0.5~1.0cm处以电刀切开胆囊浆膜，由底部向胆囊颈部剥离。

结扎、切断和肝脏之间的交通血管和迷走小胆管，以免术后出血或形成胆瘘。

剥离应在胆囊固有间隙中进行，在胆囊床面保留一层纤维膜。

剥除后胆囊床可能有少量渗出，以纱布压迫3~5min，即可止血，或用电凝（可选用Spray档）止血。

5.3处理胆囊颈部：在胆囊颈部即将离开胆囊床的地方是胆囊血管进入胆囊的位置。

此时为防止出血，不必仔细游离解剖，可尽量贴近胆囊将其系膜的前后两叶一并钳夹切断。

经确认胆囊管与肝总管、胆总管的关系后处理胆囊管。

注意不要过分牵拉胆囊，以免误夹胆总管、胆囊动脉、肝右动脉和右肝管上。

在胆囊管结扎线内侧，距胆总管0.5cm处钳夹胆囊管后，剪断胆囊管，双重丝线结扎（7号和4号或4号和1号，依胆囊管粗细而定）。

5.4关闭腹腔：腹腔内以生理盐水冲洗，确认无活动性出血，于网膜孔处放置引流胶管一根，自右侧腹壁戳孔引出并与腹壁皮肤固定。

若胆囊切除后创面干净，可以不放引流管。

逐层缝合切口。

术毕。

6注意事项：
6.1肝外胆管和胆囊动脉常有变异，加之炎症时粘连，常不易辨清，
在钳夹和切断胆囊管时，有损伤胆总管和胆囊动脉的危险。

故在手术中，必须准确辨认胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊动脉，以免发生误伤。

6.2胆囊管残端不宜过长，以免日后该部扩张，胆汁淤积感染。

但也不宜残留过短，以免结扎胆总管，造成胆总管狭窄，一般以距离胆总管0.3~0.5cm为宜。

6.3有时胆囊和胆囊床紧密粘连，勉强剥离会损伤肝脏。

可仅将胆囊粘膜层剥下，直至胆囊管，也可得到满意的效果。

6.4胆囊的形态偶可见到变异，如双胆囊、中隔胆囊、憩室胆囊以及系膜胆囊等。

这些形态的改变，对手术有参考意义。

6.5有时胆囊管很长，与肝总管平行，紧密粘连下行，直达十二指或胰腺的后方彼此汇合（胆囊管、胆总管并行）。

在结扎胆囊管时，如不加以注意，可残留过长的胆囊管。

以致术后形成一个盲囊，并可逐渐扩大，成为残余病灶，常继发结石。