内蒙古自治区“专精特新”示范中小企业认定申请表申请企业名称（盖章）：
一、企业基础信
单位名
组织机构代码（或统所属行业（统计口径社会信用代码法人代联系电联系电日常联系主营产品（统计代码
二、最近三年基本数（单位：万元、人
项最近三
资产总
营业收
从业人
利润总
税收总
主营产品占营业收入%%%投入占营业收入R&%
%
%
三、“专精特新”方向及理
方“专“精“特“新（可复选
“专业化”产品（或服务）上年（国际）细分市场排名
理由．
“精细化”：企业建质量控制体系，获质奖，或其
“特色化”：企业具自主知识产权
企业近两年内主持制（修）订国家标准或行业标准（具体说明）
“新颖化”：企业建（国家市区级技术中心、研发中心或其
五、盟市审查意
盟市工信局、财政局审查意见：经审查，企业申报材料真实有效
盟市工信局负责人（签字盟市财政局负责人（签字）
（公章（公章）备注:以上所填数据要与年度审计报告一致。