安全生产监督管理部门地址：____________
联系人：____ 联系电话：____ 邮政编码：____
安全生产监督管理部门（公章）
____年____月____日
本文书一式两份：一份由安生产监督管理部门备案，一份交被处罚当事人。
行政处罚告知书（长春市安全生产行政执法文书）
行政处罚告知书
（____）安监管罚告字〔____〕第（____）号
____：
经查，你（单位）有________________的行为。
以上行为违反了的规定，依据____，拟对你（单位）作出____的行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第____条和第____条的规定，你（单位）有权向____安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。