对于男性不育患者取精困难的临床解决方案俞旭君魏永进黄明孔余颜刘影常德贵*精液常规分析是评估男性生育能力最基本也是最重要的检查项目，对于因不育而就诊的男性患者来说，临床首先要对其进行至少1次精液常规分析检查，才能决定下一步的诊疗方案。
另外，在辅助生殖技术过程中，男性顺利取出精液也是保证其过程实施和临床成功率的前提。
男性取精目前主要采用手淫的方法，该法简便易行，不易造成精液遗失。
因此，男性患者能够通过手淫的方法顺利取出精液对临床诊治男性不育来说至关重要。
虽然大多数男性都能够通过手淫顺利取精，但临床上也会碰到手淫取精失败的患者，特别是在辅助生殖过程中取卵日取精失败的患者，我们该如何对其进行及时有效的诊治，解决这个燃眉之急呢？本文通过文献复习和本院经验总结，报道几种行之有效的方法来解决手淫取精失败的困境。
1 手淫取精失败原因在对不育症患者进行诊治及助孕过程中，我们一般要求患者在医院内取精，样本可直接送实验室检查备用，精子不易受到外界环境的影响，所以其精子活力、存活率等参数均较院外取精高。
但有些患者由于自身的经历及生活习惯的不同，导致取精失败，我们分析主要有以下几方面的原因：1.1生活习惯某些取精者没有手淫的经历及习惯,或者是一个比较传统的男性，不能接受手淫这种方法，认为这是一种不正当的性行为，感到非常的羞耻，不愿取精；或者患者本身患有性厌恶，性欲低下，勃起功能障碍，射精困难，射精疼痛等疾病，感受性刺激不强，性兴奋性较低，并且手淫取精缺乏性交前语言交流、行为及接触等情绪活动，阴茎也会勃起不坚而不射精。
1.2取精环境性生活是通过性交来完成的使两个成熟异性同时获得性快乐的美满感受，因此周围的环境对每一对夫妇来说都是十分重要的。
性交的环境要尽量安静和密闭，以免受外界干扰。
但是对于医院这样的公共场所，某些取精者对环境不适应，虽然医院内设立了专门的取精室，但空间狭小，加上周围来来往往的人员较多，声音嘈杂，使取精者没有安全感，容易产生恐惧心理。
因此取精者性行为常受到压抑，性兴奋无法达到情绪高涨，不容易产生射精。
1.3精神压力目前繁重的工作压力、不规则的生活习惯等导致男性的亚健康状态，由男性因素引起的不育已经达到不育夫妇中的40%。
取精者通常会担心自己的精液质量不好，认为不育是由于自己的原因引起的，特别是来自妻子的压力，以及家庭成员和其他社会支持系统的影响；担心自己是否合并有其他性器官疾病如性传播疾病；担心性功能是否正常等。
如果取精者继往有不洁性交史或不良性行为习惯，这种担心焦虑的心理会更为加重。
1.4自卑心理由于缺乏性知识，且受长期以来“传宗接代”的传统思想影响，倘若被揭示出不育的原因在男方，其所受到的心理压力将比女性更为沉重，所以男性患者常有不同程度的自卑心理。
当看到别的患者能取出精液而自己不能时，其自卑的心理进一步加重，对自身性功能产生怀疑，更加丧失信心，出现越着急越不能取出精液的恶性循环。
2 手淫取精失败解决方案2.1 初次手淫取精失败初次手淫取精失败的男性患者通常是由于经验缺乏、环境不适应所造成，主要采取心理鼓励和环境适应的方法进行引导。
2.1.1 心理治疗对于以前没有手淫习惯的患者，医护人员要详细向其解释手淫的方法，告知目前精液检查主要都采取手淫的方式，手淫是男性排精的正常方式，并非不道德行为，以解除其思想顾虑。
另外，可在手淫时利用手机、笔记本电脑、VCD等观看性知识录像，以提高性兴奋。
2.1.2 改变取精方式对于不习惯自身手淫取精的患者，可让其配偶同时来医院，由配偶帮助手淫取精。
对于一些传统男性，坚决不接受手淫、配偶手淫、观看性知识录像等方法，可采取性交中断法或者无毒避孕套法取精，但这种方法容易发生精液遗漏，造成测量部准确。
如患者实在不愿在医院取精，可使用密封的一次性取精杯让其回家通过手淫或性交取精，但必须叮嘱患者要标记取精时间，在1h之内送达医院，运输过程中注意保温，避免洒漏等。
2.2 取卵日手淫取精失败虽然目前已有对卵母细胞低温冷冻技术的研究，但目前使用冷冻卵子行辅助生殖技术的成功率仍较低[1]，导致此技术还未在临床普遍使用。
因此在取卵日成功获取精子进行新鲜卵母细胞受精仍为主要手段。
对于取卵日手淫取精失败的患者临床可行以下方法进行治疗。
2.2.1 心理治疗此类患者大多是平时手淫可顺利取精，而取卵当日由于紧张、压力、担忧等因素导致心理压力过大而出现取精失败，因此医务人员可先从心理对其进行疏导。
主观上，通过鼓励患者，树立患者取精信心，告诉患者不要担心,即使一时无法手淫取精成功,医务人员还会通过机器辅助取精或其他辅助技术,协助患者取精成功。
客观上，改善取精环境，取精室布置要温馨、舒适，取精室内设有空调、床、沙发、电视、VCD以便观看性知识录像及性感图画,并装备有轻音乐播放系统,给患者创造一个良好的环境,使患者有一种家的感觉,紧张的心情得以放松,从而消除其恐惧心理[2]。
2.2.2 药物治疗PDE5I药物西地那非、他达拉非、伐地那非均有用于临床手淫取精失败患者成功的报道。
周俐媛等[3]对6例手淫取精失败患者口服伐地那非10mg，35 ～90 min 后，5 例成功射精，1 例射精失败。
西地那非于1999年首先报道用于取卵日手淫取精失败患者[4]，之后多个研究报道服药后有较高的取精成功率[5]。
近期也有取精前1日服用他达拉非以提高第2天手淫取精成功率的报道。
作者在临床对于平素即有取精困难的患者于取卵日前1晚上服用他达拉非20mg，取卵日当天突然发生的取精失败患者口服西地那非100mg，服药1h后再次手淫取精，两种方法共观察患者68例，取精成功率均在80%以上。
2.2.3 阴茎电振荡取精电动取精器通过高频振荡对阴茎进行强刺激，促发勃起和射精。
使用前为避免精液遗漏和污染，事先应将取精器和储精杯进行清洗后紫外线消毒，不能使用化学药品，以免残留药品对精子产生影响。
取精前医务人员要演示教会患者使用叮嘱患者勿将精液洒出，或者采用男性无毒避孕套收集精液，但避孕套会降低患者阴茎的敏感性，降低其取精成功率。
2.2.4 性交取精由于取卵日当天女性要通过手术获取卵子，其生理和心理均不适合进行性交，但个别男性经上述方法仍无法取出精液，由于情况急迫，在女方身体条件允许并患者双方同意的情况下，可采取性交中断法或男性无毒避孕套进行性交取精。
报道其取精成功率可达到73.5%[6]。
2.2.5精囊腺-前列腺按摩精囊腺-前列腺按摩是一种简易、无创性获取少量精子的方法，对于手淫取精和夫妻同房取精失败者可及时采用此法获取前列腺精囊液查找精子，找到精子后能成功用于ICSI[7，8]。
输精管壶腹部是主要的储藏精子的部位，精囊腺分泌物中含有大量的果糖,具有营养精子和使精子活动增强的功能。
操作者摸到前列腺后，尽可能向前列腺外上方延伸达到输精管壶腹部、精囊腺外侧,从左右两侧分别由外向内进行按摩，从而可以提高获取精子的数量与质量。
按摩后,若患者仅有液体排出感,而无液体滴出时,检查者可自患者阴茎根部向阴茎头方向挤压患者阴茎,如仍无液体排出可嘱患者立即排尿少许,立即交由洗精室离心分离后检测有无精子，故在按摩前不要完全排空尿液[9]。
作者自2008年至今共采用此法6例，有4例成功获取足够活动精子并行ICSI治疗，4例均有胚胎移植，2例成功妊娠。
2例未查见精子者随后采取手术取精。
2.2.6 附睾、睾丸手术取精通过附睾、睾丸手术取精是报道最早、临床使用最广泛的解决取卵日精子获取失败的方法，一般手淫取精失败的患者其睾丸生精功能均正常，因此该法获取精子的成功率极高。
对于附睾、睾丸不同来源精子行ICSI结局的研究亦显示两者受精率、临床妊娠率均无明显差异[10]，与正常体外排精方法结局亦无明显差异[11，12]。
本院对经上述方法均无法成功取精的患者5例采用睾丸开放式活检手术取精，5例均顺利取到精子行ICSI治疗。
虽然此法取精成功率高，但毕竟患者要承担手术的风险和对手术的恐惧，且对患者睾丸、附睾有一定损伤，不到万不得已的情况下作者不建议采取此方法。
2.3 平素手淫取精困难对于平素即有手淫取精困难或伴有勃起功能障碍的患者，可通过环境适应和药物治疗改善其心理承受能力和勃起功能，提高成功率。
环境适应主要是让患者适应医院取精室的环境，通过多次尝试取精，提高其环境适应能力。
勃起功能障碍的患者可服用西地那非5～10mg每天，或者每三天口服他达拉非10mg，加用中药对症治疗，改善其平时的勃起功能，可提高取精时的成功率。
3 结论男性通过手淫获取精液是临床诊断、治疗不育症的前提，对于手淫取精困难的患者可以采取多种方法解决其取精困难，从心理到药物，从无创到微创，临床应尽量采取对患者负担最小、痛苦最轻的方法。
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