申请单位
（盖章）
法人代表（委托代理人）签字：XXXX年XX月XX日
备注
建设占用耕地申请表填写说明
1、“建设项目名称”填写占用耕地的建设项目准确名称。
2、“申请单位名称”填写申请占用耕地的单位。
3、“项目拟选位置”填拟建涉及的市、县、乡（镇）、村级行政区。
4、“建设项目规划设计条件基本情况”填拟建设项目的相关基本情况。
建设占用耕地申请表（样表）
建设项目名称
（占用耕地的建设项目准确名称）
申请单位名称
（申请占用耕地的单位名称）
项目拟选
位置
（拟建涉及的市、县、乡（镇）、村级行政区）
建设项目规划设计条件基本情况
用地面积（亩）
其中含耕地（亩）
项目土地用途
XX
XX
（如实填写）
联系方式
联系X村