帕金森病患者的护理案例编号：101031知识点：帕金森病的临床特点；帕金森病患者的用药护理；帕金森病患者安全护理；帕金森病患者的饮食护理关键词：帕金森病；慌张步态；面具脸；齿轮状强直；跌倒；美多芭用药护理患者，女，78岁，农民。
因“四肢不自主抖动伴行动迟缓2年”入院。
患者2年前出现右手不自主抖动，静止时明显，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消失。
随之右下肢及左侧肢体也出现抖动，并渐进性出现行动迟缓，走路启动困难，慌张步态，转身迟缓，表情呆板，病情逐渐加重，出现翻身困难、系纽扣困难，随意动作明显减少，伴进食呛咳。
体格检查：T37.1℃，P83次/分，律齐，R20次/分，BP136/80mmHg，神志清楚，口齿清，面具脸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，舌肌无萎缩，饮水试验3级，颈抵抗约3横指，双上肢呈齿轮状强直，静止时可见震颤，行走时躯体前倾前屈，步距小，四肢肌张力增高，四肢肌力5级，腱反射两侧对称（+++），双侧病理征阴性。
辅助检查：颅脑CT:脑萎缩；脑白质脱髓鞘改变。
医疗诊断：帕金森病入院医嘱：神经内科护理常规，一级护理，低脂低盐饮食，留陪一人，多巴丝肼片（美多巴）口服。
情境1 入院护理该患者在家属陪护下轮椅送入病房，责任护士予热情接待，安置床位，完成生命体征监测以及护理评估。
问题1 该患者符合帕金森病的临床表现有哪些？该患者符合帕金森病的临床表现为：1. 症状出现右上肢不自主抖动，静止时明显，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消失。
随之右下肢及左侧肢体也出现抖动，并渐进性出现行动迟缓，走路启动困难，慌张步态，转身迟缓，表情呆板，病情逐渐加重，出现翻身困难、系纽扣困难，随意动作明显减少，伴进食呛咳。
2. 体征面具脸，颈抵抗约3横指，双上肢呈齿轮状强直，肢体可见静止性震颤，四肢肌张力增高。
问题2 目前该患者首优的护理问题是什么？你将如何护理？躯体移动障碍与黑质病变、椎体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。
护理措施：1. 生活护理护士经常巡视病房，主动了解患者的需要，与患者沟通时态度要和蔼、诚恳，要尊重患者：指导并鼓励患者做自己力所能及的事情；协助患者洗漱、进食、大小便料理，增进患者的舒适，预防并发症。
2. 运动护理告知患者运动锻炼的目的在于防止和推迟关节僵直和肢体挛缩，与患者和家属共同制定锻炼计划，以克服运动锻炼的不良影响。
（1）尽量参与各种形式的活动，如散步、太极拳、床边体操等，注意保持身体和各关节的活动强度与最大活动范围。
（2）指导患者注意姿势，以预防畸形。
应小心观察头与颈部是否有弯曲的倾向。
正确姿势有助于头、颈直立。
躺于床上时，不应垫枕头，且患者应定期俯卧。
（3）该患者存在起步困难和步行时突然僵住等现象，因此指导患者步行时思想要放松，尽量跨大步伐；向前走时脚要抬高，双臂摆动，目视前方而不要注视地面；转弯时要以弧形式前移，不能原地转弯，以免失去平衡；护士和家属在协助患者行走时，不要强行拖着患者走；当患者感到脚黏在地上时，可告诉患者先向后退一步，再往前走，这样会比直接向前容易。
（4）过度震颤者让他坐在有扶手的椅子上，手抓着椅臂，可以稍加控制震颤。
（5）晚期患者出现显著的运动障碍时，要帮助患者活动关节，按摩四肢肌肉，注意动作轻柔，勿给患者造成疼痛。
问题3 目前该患者存在主要的安全问题是什么？在护理工作中你将如何防范？1. 结合该患者的病情及临床表现，参照住院患者跌倒危险因子评估表（详见表1），对该患者进行跌倒危险因子评分，实际得分为7分，为跌倒高危患者，存在跌倒的危险。
表1 住院患者跌倒危险因子评估表备注：1．病人入院24小时内。
2．病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，每周重新评估一次。
3．总分≥4分，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒。
2. 防护措施（1）跌倒高危患者签署预防跌倒告知书。
（2）床尾挂高危跌倒警示牌。
（3）向患者及家属宣教防跌倒的知识：1）穿合适的裤子，并穿防滑鞋；湿性拖地后避免不必要的走动。
2）物品放置在规定位置，保持走道通畅。
3) 睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
4) 将呼叫铃、日常生活用品等放在随手易取之处，以方便患者取用。
5）改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是在夜间。
6) 如果在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢乏力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
7) 帕金森病患者行走时要目视前方，不要目视地面，应集中注意力；转身时要以弧形式前移，不要原地转弯；护士或家人在协助患者行走时，不要强行拉着患者走，当患者感觉脚黏在地上时，可告知患者先退一步，再往前走，以防跌倒。
（4）护士加强病房巡视，及时评估患者及家属防跌倒知识掌握情况，对存在跌倒隐患的行为予以及时纠正。
知识拓展患者发生跌倒的应急预案1.检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。
2.当患者突然跌倒时，护士立即到患者身边，检查患者摔伤情况：通知医生判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。
3.对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X线检查及其他治疗。
4.对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。
5.受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。
6.对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷，皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎，出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。
创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风。
7.加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直至病情稳定。
8.准确、及时书写护理记录，认真交班。
9.向患者了解当时跌倒的情景，帮助患者分析跌倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。
情境2 饮食护理患者入院后协助医生进行洼田饮水试验，试验结果：洼田饮水试验3级。
问题4 你如何对患者进行饮食指导？1.体位取端坐卧位，不能坐位的取半卧位。
2.食物的选择选择密度均匀、有适当粘性、不容易松散、不易在黏膜上残留的食物如蛋羹及糊状食物。
以偏凉食物为主，因为冷刺激能有效强化吞咽功能。
3.喂食进食方法每次喂食前评估患者吞咽功能情况，可先试喂少量水，观察有无呛咳，然后再酌情增加至1汤勺大小为宜，每次进食量不易超过300ml，进食30分钟内不宜翻身、叩背、吸痰等操作，并采取半卧位或床头抬高30°仰卧位，否则容易发生反流现象，导致吸入性肺炎、窒息等并发症的发生。
4.喂食工具的选择宜选用薄而小的勺子，尽量将食物放在舌根部。
问题5 你将如何指导患者进行防止误吸训练？1.颈部的活动度训练指导患者进行颈部活动，以增强颈部肌力、增强呼吸辅助肌的肌力。
2.口唇闭合训练指导患者模仿吸吮动作，小口呼吸，用吸管吸气运动。
3.颊肌功能锻炼颈部及颊部予以冰块刺激，用刷子等进行被动按摩；指导患者闭合上下齿互扣并做咀嚼动作。
4.舌肌运动训练（1）舌体进行不同方向的被动牵拉运动和主动运动。
(2) 抗阻运动：指导患者将舌抵向颊后部，医护人员用手指指向其面颊某一部位，患者用舌顶推，以增强舌肌的力量。
（3）吞咽反射的强化：对咽部进行冷刺激：使用棉签蘸少许冰盐水，轻轻刺激并按摩软腭、舌根及咽后壁，然后指导患者做空吞咽动作。
（4）吞咽医疗操：患者端坐在椅子或床上，双手放在腹前，指导患者用鼻子吸气、口呼气各３次；鼓腮、缩腮各３次；舌体外伸左右活动各３次；舌体前伸及后退运动各３次；发“啪啪”声；向两侧转颈及左右倾斜各３次；上提双肩、双肩下垂各３次；双上肢上举提升躯干及向两侧弯曲各３次。
动作应轻柔。
知识拓展洼田饮水试验患者端坐位，喝下30ml温开水，观察所需的时间以及呛咳情况。
1级（优）能顺利地1次将水咽下。
2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下。
3级（中）能1次咽下，但有呛咳。
4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳。
5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。
正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级。
情境3 用药护理患者入院后，医嘱予多巴丝肼片（美多巴）口服治疗。
问题6 你将如何指导患者服药？1.指导患者在餐前30分钟或餐后1小时服药，避免与高蛋白质食物一起服用；勿擅自停药或改变药量。
2.服药期间避免服用维生素B6、氯丙嗪、奋乃静等药物，以免降低药物疗效或导致直立性低血压。
3.服药过程中要仔细观察震颤、肌强直和其他运动功能、语言功能的改善情况，以确定药物疗效。
问题7 该类药物常见的副作用有哪些？1.急性副作用恶心、呕吐、低血压、不安和意识模糊等，偶有出现心律失常。
2.迟发合并症（1）开-关现象：是指症状在突然缓解（开期，常伴异动症）与加重（关期）两种状态之间波动，一般“关期”表现为严重的帕金森症状，持续数秒或数分钟后突然转为“开期”，一般与服药时间和剂量无关，适当加用多巴胺受体激动剂，可以防止或减少发生。
（2）疗效减退或剂末恶化：指每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或每次服药剂量，或改用缓释剂可以预防。
（3）异动症：表现为舞蹈症或手足徐动样不自主运动，可累及头面部、四肢和躯干，有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。
表1 帕金森病常用药物的作用、不良反应以及用药注意事项代表药物作用不良反应用药注意事项苯海索（安坦）抗胆碱能药物，协助维持纹状体的递质平衡，适用于震颤明显的年轻病人恶心、呕吐、眩晕、疲劳、视物模糊、口干、便秘、小便困难1-2mg口服，3次/天；不可立即停药，需缓慢减量，以免症状恶化。
金刚烷胺能促进神经末梢释放多巴胺，并阻止其再吸收，对少动、强直、震颤等症状均有改善作用。
恶心、呕吐、眩晕、失眠、水肿、惊厥、玫瑰斑100mg口服，2次/天；尽量在黄昏前服用，避免失眠；心脏病及肾衰竭病人禁用。
多巴丝肼（美多巴），左卡双多巴控释片（息宁）补充黑质纹状体内多巴胺的不足，是治疗帕金森病最基础、最有效的药物。
恶心、呕吐、便秘、眩晕、幻觉、异动症、开/关现象口服治疗自62.5mg开始，2-3次/天，根据症状控制情况，缓慢增加其剂量和服药次数，最大剂量不应超过250mg,3-4次/天；避免咀嚼药片；出现开/关现象时最佳服药时间为饭前30分钟或饭后1小时，避免与高蛋白质食物一起服用。
普拉克索吡贝地尔直接激动纹状体，产生和多巴胺相同作用的药物，减少和推迟运动并发症的发生。