结核病医院内感染预防与控制措施
蔡丽芳
摘要：［目的］为确保病人与医务人员安全，控制结核病传播，预防院内感染，对如何预防控制结核病的传播进行探讨。
［方法］通过采取建立健全结核感染预防控制管理组织和三级感染预防体系，合理布局，完善的规章制度和工作流程，严格执行消毒隔离制度和个人防护措施，开展感染危险性评估及预防宣传教育等有效措施，降低院内感染率。
［结果］有效避免结核病在医院内感染和扩散。
［结论］加强医院内感染的预防及规范化管理是降低医院内感染发生率的有效措施。
关键词：结核病；医院感染；预防控制体系
中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３０．０４７ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１０Ｃ－２８５２－０２
目前，全球范围内结核病疫情急剧恶化。
世界卫生组织（ＷＨＯ）公布数据显示，我国是结核病高负担国家之一，按病例
绝对数排序，结核病总人数居全球第２位，疫情预防控制形式十分严峻［１］。
结核病的传播对公共卫生安全造成重大危害［２］，尤其是结核病医院或结核病房是结核病人高度集中之处，存在着院内结核杆菌感染传播的危险，这种危险不仅存在于病人之间，而且也时刻威胁着医务人员的身体健康。
因此，加强医院内结核病感染预防控制工作至关重要。
１ 结核病的传染源
结核病的传染源是排菌的肺结核病人，当病人咳嗽、吐痰、打喷嚏或大声说话时产生含有结核分枝杆菌的飞沫核，健康人吸入后可发生结核菌感染［３］。
２ 结核病的传播途径
结核病的传播途径包括呼吸道、消化道和皮肤接触传染等，呼吸道是结核病的最主要传播途径［４］。
３ 结核病预防控制体系 结核病预防控制主要由组织管理和三种控制措施组成，三种控制措施包括管理措施、环境和工程控制及个人防护。
３．１ 组织管理 建立健全结核病感染预防控制管理组织，制定政策、计划和预算，评估感染风险，加强人力资源建设，合理设计建筑布局，开展健康教育，实施监控和评价。
３．２ 管理措施 管理措施是在诊断治疗传播性肺结核病病人过程中，通过采取一系列控制措施防止产生飞沫核，从而降低感染分枝杆菌的风险。
３．２．１ 开展医院内肺结核感染风险的评估 ①统计本院及院内特定区域内每年接诊的传染性结核病病人数及病人类型。
对于接诊耐药肺结核病人或结核分枝杆菌／艾滋病病毒双重感染病人等一些结核感染风险高的部门应优先进行评估。
②统计医院内特定区域是否存在导致空气中结核分枝杆菌浓度上升的因素。
如环境通风、痰液收集、接诊病人的数量、病人停留时间的长短等。
③留痰室、纤维支气管检查室、结核门诊诊室、结核病房等高风险区域的人员较易受到感染，应重点关注。
３．２．２ 制定结核病感染预防与控制计划 ①制定和落实医院内感染控制计划，尤其是结核病病人早发现、早诊断、早隔离、早治疗的政策。
②制定和实施肺结核可疑病人、肺结核病人的门诊管理和住院管理制度。
③建立健全实验室、纤维支气管检查室等高风险区域医院感染管理制度并严格执行，降低暴露风险。
④结合本院实际情况制定切实可行的医院感染消毒隔离制度和消毒隔离措施。
３．２．３ 开展感染预防与控制、职业安全防护技术的培训 根据医务人员的工作性质开展有针对性的感染预防与控制的培训，使他们能够熟练掌握和正确使用结核病感染预防控制手册，规范合理使用防护用品，提高自我防范意识。
３．２．４ 开展预防结核病传播的宣传教育 通过在门诊大厅播放结核病感染预防控制的影像资料，在医院内显要位置张贴宣传画，在门诊大厅、候诊室、病房、社区卫生服务站等地放置结核感染预防控制小册子或宣传单等措施，增加公众对结核病预防知识的知晓率。
３．３ 环境和工程控制 环境和工程控制是第二级感染控制措施，主要是对建筑布局进行合理设计，对受到或可能受到结核病分枝杆菌感染的环境进行处理，以达到降低空气中可吸入感染性微滴核的浓度。
主要包括医疗建筑布局的合理设计与设置、通风和消毒。
３．３．１ 建筑布局设置及隔离原则 建筑设计和服务流程应满足“防止医院内交叉感染，防止污染环境和病原微生物扩散”的要求。
建筑布局合理，符合医院卫生学要求，并且有隔离预防的功能。
根据感染风险的高低和污染程度进行明确的区域划分，各区域标识清楚。
通常分为四区：低危险区，包括行政管理区、生活服务区等；中等危险区，包括普通门诊、普通病房等，高危险区：包括呼吸科门诊、呼吸科病房等；极高危险区：包括结核门诊和病区，特别是耐多药结核病病房、感染疾病科门诊和病房、特殊检查场所等。
３．３．２ 高危区域使用多种环境控制措施以降低空气中飞沫浓度 ①自然通风，借助外界的自然风形成室内的气体流动，从而降低可吸入感染性微滴核浓度，每天通风至少２次，每次通风时间不少于７０ｍｉｎ。
②机械通风，是使用机械设备将空气送进或排出某一空间，达到气体交换的目的，包括送风和排风两种方式。
送风的方法可选用落地或台式风扇、具有新风功能的空调；排风可选用排风扇。
中央空调具有送风和排风两种功能。
采用机械通风时应保持房间门窗关闭。
③混合通风，使用自然和机械两种方法进行通风。
３．３．３ 消毒 ①空气消毒，在室内无人的条件下可采取紫外线灯照射消毒，每次照射时间≥３０ｍｉｎ，消毒时关闭门窗，消毒完毕后打开门窗通风；空气消毒器，适用于门诊及某些需要动态消毒的场所。
消毒器每小时的循环风量必须超过消毒室内容积的８倍以上。
空气消毒器应经试验证明可以杀灭结核分枝杆菌，并应取得有关部门的许可批文；熏蒸或喷雾消毒，一般选择在传染源已经离开或病情好转不再具有传染性时进行消毒，可采用过氧乙酸熏蒸或过氧化氢复方空气消毒剂喷雾消毒，原则上不建议每日使用化学消毒剂进行空气消毒。
②污染环境表面预防性消毒，消毒的重点是地面。
对有污染源活动的区域（包括实验室），在湿式清扫的基础上，每天早晚用１ ０００ｍｇ／Ｌ有效氯消毒液拖地，拖把要专区专用，用后洗净晾干备用；桌椅、门窗、柜、仪器设备（有特殊要求的除外）等可用１ ０００ｍｇ／Ｌ～２ ０００ｍｇ／Ｌ有效氯消毒液擦拭消毒；每个诊室、病房备单独的听诊器、血压计、体温计等物品，每次使用前后用７５％乙醇擦拭消毒。
③其他物品消毒及处理，每病床配有装足量１ ０００ｍｇ／Ｌ～２ ０００ｍｇ／Ｌ有效氯消毒液的痰盂，用作分泌物、排泄物的随时消毒，作用３０ｍｉｎ～６０ｍｉｎ倒入医院专用排污系统，痰盂每天进行高压灭菌或高水平消毒；病人的生活垃圾和医务人员使用后的口罩、帽子、手套、鞋套及其他医疗废物均按《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》执行。
④终末消毒，病人出院、转院、死亡后，病房必须按上述措施进行终末消毒。
３．４ 个人防护 是感染控制的第三层控制措施，主要用于结核杆菌的高危险区域。
３．４．１ 个人防护的基本原则 医务人员在诊疗工作中，应遵守标准预防的原则，并遵循标准预防的基本措施。
在进入实验室、耐多药结核病房等特殊环境时，应根据操作的不同危险级别或生物安全水平合理选择个人防护用品，包括根据需要佩戴口罩、手套、面罩，穿隔离衣等，以及通过接种疫苗实施主动免疫。
３．４．２ 医用口罩的使用 医用口罩分为医用防护口罩、医用外科口罩和普通医用口罩。
医用防护口罩防护等级高，医务人员在接触传染性肺结核病人，尤其是耐多药结核病病人，以及进行高风险操作（如气管插管、纤维支气管镜检查等）时，均需戴防护口罩；医用外科口罩适用于医务人员或相关人员的基本防护，以及在有创操作过程中阻止血液、体液和飞溅物传播的防护，肺结核病人或疑似病人就诊时或离开隔离室时也应戴外科口罩，以减少带菌飞沫对周围空气的污染；普通医用口罩可用于普通环境下的一次性卫生护理。
在佩戴医用防护口罩之前需要针对每个医务人员进行适合试验。
３．４．３ 戴手套 ①手有伤口时，接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被结核分枝杆菌污染的物品时均应戴手套，脱手套后应立即洗手。
②严格遵守《医疗机构医务人员手卫生规范》。
４ 小结
医务人员是医院感染的高危人群，他们在工作期间接触大量确诊或疑似结核病病人，可能由于缺乏有效通风与消毒措施，或结核防护措施不恰当等，较普通人群更容易发生肺结核感染或患病［５］。
通过建立健全完善的规章制度和工作流程，合理的建设布局，有效的感染预防体系，恰当的个人防护措施和正确的消毒处理方法以及广泛的宣传教育，不仅可减少医务人员的职业暴露，还可减少病人间的交叉感染，进而减低结核分枝杆菌在人群中的传播，降低医院内感染的发生。
参考文献：
［１］ Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｇｌｏｂａｌ Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ Ｃｏｎｔｒｏｌ：Ｅｐｉｄｅｍｉ－ｏｌｏｇｙ，Ｓｔｒａｔｅｇｙ，Ｆｉｎａｎｃｉｎｇ［Ｓ］．ＷＨＯ，２００９：４１１．
［２］ 肖东楼，赵明刚，王宇．中国结核病防治规划实施工作指南［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社，２００８：３５．
［３］ 赵春惠，段钟平．住院医师传染性疾病防治规范化培训教材［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００９：１５８．
［４］ 赵春惠，段钟平．住院医师传染性疾病防治规范化培训教材［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００９：１５９．
［５］ 王凤田，邓云风，李燕，等．结核病专科医院医务人员结核感染风险研究［Ｊ］．中国医院感染学杂志，２０１２，２２（８）：１６７５－１６７６．
作者简介 蔡丽芳单位：５３６０００，广西壮族自治区北海市结核病防治院。
（收稿日期：２０１２－０７－０８）
（本文编辑郭海瑞）
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全科护理２０１２年１０月第１０卷第１０期下旬版（总第２６７期）。