患者尿管意外拔除原因分析
（不良后果事件---尿道损伤）
邯钢医院内三科
患者一般情况
１.患者侯某某，男性，86岁 ２.诊断：脑梗死后遗症 ３.病情：认知障碍，长期卧床 ４.事件经过：5月23日晨5:10护士巡视病房时 发现病人约束带松开，自行拔除尿管，出 现了尿道损伤。
护士因素 约束带不到位 巡视不 到位 操作不 规范
本事件根本原因分析
１.病人因素：高龄，认识障碍。 ２.护士因素： （１）夜班护士巡视不到位； （２）约束带不到位； （３）责任护士宣教不到位。
整改措施
１.对陪床人员加强宣教 ２.加强护士培训
病人因素 患 者 尿 管 意 外 拔 除 致 尿 道 损 伤
病人拒 宣教不到位 绝合作 经验不足
病人 认知 障碍
培训不 到位 制度、流 程不完善 科室管理因素
监督 不到 位
尿管 质量 不 关 环境因素
病房拥 挤，物 品摆放 凌乱
材料因素
患者尿管意外拔除致尿道损伤原因分析图
内三科 2014-5-23