醉师、患者配合，合作愉快
观察影响较大
圈员意见一致，统一共同目标
对圈能力的期待需要新检测
能用各种管理手段进行分析
创新力度不够
拟定的对策可操作性强，可应用于插管的各类患者
无法对所有问题进行干预，问题的对策检 测指标不敏感
能按照拟定的工作计划正确及时实施
由于实际操作中个别人员对对策的理解不 当不能有效实施
1.91
↑
4
沟通配合 25.85 2.59 41.55 4.16
1.57
↑
5
愉悦感
21.5 2.15 41.50 4.15 2.00
↑
6 团队凝聚力 28.50 2.85 48.50 4.85
2.00
↑
7
解决问题能 力
24.50
2.45 45.60 4.56
2.11
↑
8
忠诚度
14.20 1.42 43.80 4.38 2.96
效果确定
标准化 圈会形式 现存问题 下一步工作计划
针对目标值能有效收集数据
医院不同时间段患者的构成比不一致，会 导致效果的增强或减弱
程序简洁明了，可行性好
未对涉及气管插管患者的问题进行标准化 设计
圈员积极性高，分工合作，氛围好
没有形成特有的全圈会议纪要
由于执行和监督力度不够，部分对策效果不明确
将患者的管道管理安全列入监测目标，降低住院患者意外脱管率
气管插管是急危重病患者重要的抢救和治疗措 施,但气管插管后发生非计划性拔管的情况在 临床中较为常见,一旦发生UEX，可能对患者造 成伤害，甚至死亡。
— 加强UEX预防与监测是医院护理质量管理的 重要工作。
通过绿叶圈活动，利用全面质量管理的PDCA循 环法、头脑风暴法、亲和图、特性要因图(鱼 骨图)、柏拉图等工具，从排查质量缺陷入手， 层层剖析，针对要因制定与实施对策，使质量 管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人 性化运作，达到了降低非计划性拔管发生率的 目标。
根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得 出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用 手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。
通过品管方法的目标值设定公式进行设定。 目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力） 圈能力=圈员对圈能力评价平均值3.5/5×100%=70% 现况值=发生例数/总插管例数=75/1789=4.2% 改善重点累积百分比=患者用手自拔发生率+患者活 动翻身时脱出发生率=70.9%
五、加强相关知识培训
4.50% 4.00% 3.50% 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
改善前
目标值
改善后
收集2012年4月1日至10月30日非计划性拔管发生例数，同 期置管共1698例，发生UEX28例，发生率为1.7%。 目标为2.1%，超过预期目标。
引起UEX的原因 患者用手自拔
患者活动、翻身时脱出 护士搬运时牵拉脱出
护士协助翻身时牵拉脱出 家属协助翻身时牵拉脱出
患者脱衣时牵拉脱出 合计
发生次数 40 13 8 6 4 4 75
所占比例（%） 53.3 17.4 10.7 8.0 5.3 5.3 100
改善前柏拉图分析
80
120
70
100
60
故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发 生率目标值 4.2% -（4.2% ×70.9%×70%）=2.1%
要因整理分析
患者因素
导管因素
非
计
意志消沉 缺乏保护意识
意识状态 导管固定方法
认识不足
导管质量问题
划
性
导管舒适度
意
外
麻醉医生未 固定好
医生因素
意识评估不到位 躁动者未镇静
延迟拔管
未按操作规范
↑
9
品管手法 10.00 1.00 38.75 3.88
2.88
↑
标注
由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分
成果雷达图比较
制定《气管插管管理手册》，规范气管插管护 理管理，不断改进工作。
制定高危患者《患者导管危险情况评估登记 表》、镇静病人实施《镇静Ramsay评分表》。
规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析 改进流程。
分析整改
标注
8月 W1-2 W3-4
2011年
WHEN
9月
10-12月
1月
W1-2 W3-4
W1-2 W3-4
W1-4
2012年
2-4月
5月
W1-2 W3-4
W1-2 W2-3 W3-工具
严谨 余晓 王晓琳 余晓 余晓 赵丽霞 潘伊枝 唐迎际 邹小艳 周孙媛
头脑风暴 甘特图 检查表 柏拉图 特性要因图 脑力激荡法 系统图法 PDCA循环模式
发生率
主题
上级 政策
重要 性
迫切 性
圈能 力
总分
顺 序
选 定
1、降低气管插管非计划性拔管率
31
35
27 25 118 1 ☆
2、降低气管食管瘘发生率
29
32
28 24 113 3
3、降低VAP发生率
22
26
24 26 98 6
4、降低吸痰过程中对气道粘膜的损
伤率
26
28
22 26 102 4
5、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔
头脑风暴法 PDCA循环
鱼骨图 柏拉图
现状与目标 析因与对策
第2月
选定主题 第1月 拟定计划
Concept
3-6月 评估环境 对策实践
整改方案 第10月 巩固效果
7-9月 收集数据 效果确认
WHAT 时间
项目 主题选定 活动计划 现状调查 目标设定 风险分析 措施制定 措施实施 评价分析 效果确认 标准化
长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管 率增加，增加了院内感染的机会。
步骤1
步骤2
步骤3
步骤4
全体圈员 通过头脑 风暴法， 列出所有 有待解决 的问题
将其相似 性分类成 亲和图
采用评价法 对亲和图所 总结出的问 题就上级政 策相符重要 性、迫切性 、圈能力4个 方面分别打 分
确定活动 主题： 降低非计 划性拔管
二、加强固定效果评估 将固定效果纳入交接班的Checklist中。
三、增加舒适度 1、口腔护理改为口 腔冲洗护理，每班一次
2、使用镇静镇痛治疗： Ramsay评分表
四、加强沟通与宣教
1、组织UEX相关知识培训。 2、向家属介绍适当约束的重要 性，取得配合。 3、加强患者健康教育，满足患 者合理需求，降低不适应感。
对策实施与检查
优点
今后努力方向
圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关个别问题需要长时间解决，以后可从多个
键急需解决的问题
环节来考虑
能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理
由于有的护士对流程的掌握不牢，导致活 动效果下降
项目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、麻气管插管患者自身变异性大，对效果进展
圈徽：
树枝的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
姓名 余晓 王晓琳 肖莎 林婉丽 赵丽霞 潘伊枝 周孙媛 唐迎际 邹小艳 杨尧 徐龙
性别 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 男
学历 医学学士 医学学士 医学学士 医学学士 医学学士 医学学士
本科 本科 本科 本科 本科
职称 主管护师
护师 护师 护师 主管护师 护师 护师 主管护师 护士 护师 护士
小组分工 方案审核 方案策划 方案实施
标准化
效果确认 记录员
1.发掘问题
气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗 法，非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX）是常见 的严重并发症之一。
标准化一：气管带管患者接待流程
标准化二：ICU交接班checklist
标准化三：患者导管风险评估表
标准化四：患者及家属防脱管 知识调查表
标准化五：患者意外脱管 原因分析登记表
标准化六：气管插管脱管防范及应 急处理预案
标准化操作手册
活动项目 主题选定 活动计划拟定
现状把握 目标设定
解析 对策拟定
— 新型专利1项
— 发表论文8篇 《中华护理杂志》3篇。
编号
1 2
评价项目
和谐程度 工作热情
活动前 合计 平均
12.85 1.29 23.55 2.36
活动后 活动成长 +/-
合计 平均
42.45 4.25
2.96
↑
45.35 4.54
2.18
↑
3 责任与荣誉 17.55 1.76 36.65 3.67
据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEE）的发生率占气管 插管的3.4%-22.5%，国内约为5.4%-15.5%。
各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%-92%。 意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。
1.发掘问题
UEX的发生可危及患者生命导致死亡。 再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、延
1、有形成果
（1）目标值达标率 目标值=4.2%-（4.2% ×70.9%×70%）=2.1% 达标率=∣（改善后-改善前）/（目标值-改善前）|×100% 改善后发生率=发生UEX19例/插管患者数1098例
×100%=1.7% UEX达标率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04% （2）目标改善率 目标改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100% UEX目标改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%