压力性损伤诊疗及护理规范
一、定义
压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或于医疗器械和其它器具相关。

这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。

这种损伤由于强烈和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，软组织对压力和剪切力的耐受可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。

二、易患部位
（一）长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。

卧位不同，受压点不同，好发部位不同。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂棘、膝部和足尖处。

坐位时：好发于坐骨结节处。

（二）医疗器械与皮肤接触的相关部位：如无创面罩、连续加压装置、夹板、尿管等医疗器械与皮肤接触的部位。

三、分期
1、1期：指压不变白红斑，皮肤完整。

局部皮肤完好，出现指压不变白的红斑深色皮肤表现可能不同，指压变白红斑或感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现，此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

2、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。

部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。

3、3期：全层皮肤缺失。

全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

可见腐肉和/或焦痂。

不同解剖位置组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

可能会出现潜行和窦道。

无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。

如果腐肉、焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

4、4期：全层皮肤和组织缺失。

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。

可见腐肉和/或焦痂。

常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。

不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。

如果腐肉、焦
痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

5、不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确认组织缺损的程度。

只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断是3期还是4期。

缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感），不应去除。

6、深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈黑色的伤口床或充血水泡。

疼痛和温度的变化通常先于颜色改变出现。

深色皮肤的颜色表现可能不同。

这种损伤是由于强烈和/或长期的压力或剪切力作用于骨胳和肌肉的交界面导致。

该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。

如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其它深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期），该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

7、医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。

是指由于使用用于诊断和治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位的形状通常与医疗器械形状一致。

8、粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现压力性损伤，由于这些损伤组织解剖的特点，这一类损伤无法进行分期。

四、诊疗规范
（一）压力性损伤的治疗原则。

1、疮面局部处理：改善局部供血，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）。

2、全身支持治疗：积极治疗原发病，营养的补充和抗感染措施等。

3、外科手术治疗：手术清创，手术植皮或皮瓣。

（二）分期治疗方法
1、1期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或水胶体敷料，或泡沫减压贴保护；观察局部皮肤颜色的变化。

2、2期：保护皮肤，避免感染，避免局部继续受压；促进上皮组织的修复。

除继续加强上述措施外，未破的小水疱（直径小于5mm）,减少摩擦，防止破裂。

促进水疱自行吸收。

大水疱（直径大于5mm),可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎。

创面破损或渗液较多，选择藻酸盐敷料、泡沫敷料。

3、3期、4期：采取清创方法，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织，可选择不同的处理方法。

（1）干痂：水凝胶敷料+水胶体敷料；或清创胶+拧干的盐水纱布+透明膜敷料。

（2）黑色坏死组织/黄色腐肉：水胶体敷料+泡沫类敷料。

（3）肉芽生长期：水胶体+泡沫敷料。

（4）窦道（潜行）： 1）渗液较多者：藻酸盐填充条或水分纤维敷料+泡沫类敷料或棉垫。

2）渗液较少者：水胶体膏剂+泡沫类敷料。

3）窦道较深较窄者：藻酸盐敷料或美盐填充引流，外盖棉垫。

（5）感染伤口：银离子敷料。

（6）肉芽过长的创面处理：剪除过长肉芽，用美盐或高渗盐水湿敷，泡沫敷料覆盖。

根据创面情况进行换药。

4、深部组织损伤：局部皮肤完整时减少大力摩擦，出现水泡时，按2期处理。

出现焦痂时，按焦痂伤口处理，发生较多坏死组织时，按3期、4期处理。

5、不可分期：掩盖全层皮肤和组织缺损，必须清创后才能准确分期。

一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期、4期压力性损伤。

在缺血性肢体和足后跟存在的稳定性焦痂（干燥、附着、完整、无红斑和波动感）时不应将焦痂去除。

一旦红、肿、浮动或渗出时，应采取清创措施。

医疗器械相关性压力性损伤/粘膜压力性损伤：根据损伤程度和分期进行处理和换药。

护理部
二0一八年五月。