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CBT治疗师接着通过苏格拉底式提问来评 价自动想法，帮助病人发展适应性的反 应。治疗师并不直接挑战病人的自动想 法，而是一起 合作来验证。治疗师和病 人一起，通过下面的问题，认真地、科 学地看一下事实会告诉我们什么：
✓ 有什么证据支持这个观点？
✓ 有什么证据反对这个观点？
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✓ 有没有另外的解释？ ✓ 最坏的结果是什么？我应对得了吗？ ✓ 最好的结果是什么？ ✓ 最现实的结果是什么？ ✓ 相信自动想法的结果是什么？ ✓ 改变我的思考的结果会是什么？ ✓ 如果我的朋友处在我的位置，我应该告诉他/
适应性反应
1. （选择性的）你做 了什么样的认知歪曲？ 2. 使用底部的问题构 想一种对自动想法的反 应。
你对每种反应的相信 程度？
结果
1. 现在你对每种自 动想法的相信程度？ 2. 你现在情绪如何 ？强度如何（0-100%） ？ 3. 你会做什么（或 你做了什么）？
功能失调想法记录表 指导语: W当你注意到你的心情不好时，问你自己：“我此时脑子里在想什么？”然后尽快地把这些想法和图象记在自动想法栏内。
7. 对病人进行有关他们的障碍的教育（避免 使用术语，要使障碍正常化，可以使用比 喻/寓言/故事等）
8. 布置家庭作业（如，识别自动想法和影象， 阅读治疗）
9. 对治疗做总结（使用病人的记录）
10. 引出反馈（在做出调整上保持灵活；对病 人的感受保持敏感；抓住每次机会加强治 疗联盟）
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首次治疗的注意事项
自动想法可以是简短的，病人常常是意识到 所导致的情绪，而没有意识到促发的想法（例如， 因“我不可爱”这样的想法导致的忧伤）。
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识别自动想法
CBT治疗师向病人解释自动想法，用病人自己 的语言向病人指出他们的想法是如何影响 他们的感受的。例如，“我永远都不会象 别人那样成功”会让病人感觉忧郁。
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识别自动想法
CBT治疗师也帮助病人识别治疗间期出现的自动想 法，会询问病人在一个特定的经历中脑子里会有 什么样的想法。
例如，治疗师：“当你的老板告诉你你需要更努力 地工作时，你脑子里有什么样的想法？” 病人：“我什么都做不好，就象我父亲过去说我 的。”
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识别自动想法
如果有关联，CBT治疗师会发现另外的自动想法选择并把注意力放在最另人痛苦的想法上。
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认知概念化
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认知概念化
澄清促发事件和环境与病人对这些事件 和环境是如何看待、感受和应对之间的 联系。
是不断演进的，不是静止的。
和治疗联盟相互促进。
恰当的干预策略总是来源于正确的认知 概念化。
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认知概念化
两个基本假设 情绪障碍来源于个体对事件的解释 个体根据他对事件的解释所做出的应对
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第一级：自动想法
二、我们怎么想：信息处理偏倚（思维过程） 情绪抑郁时： 1. 过程消极，关注过去： 2. 非黑即白 3. 过度概况 4. 回想消极记忆 5. 穷思竭虑 6. 对批评过度敏感，个人化
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第一级：自动想法
情绪焦虑时： 1. 过程消极，关注将来 2. 寻找潜在的威胁或危险 3. 狭隘地关注眼前的威胁 4. 过度地夸大危险 5. 低估应对的可能 6. 关注最坏的可能 7. 为担忧将来所控制
认知治疗
上海市心理咨询中心 交通大学精神卫生学系
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认知治疗
治疗原理和认知概念化 评估 治疗理论和技术 临床案例
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2
治疗原理
信息处理 学习理论
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3
认知理论
归因理论
内部——外部 稳定——不稳定 全面——特定
认知歪曲 图式
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4
学习理论
经典条件反射 操作性条件反射 行为分析
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认知概念化
从CBT观点进行案例概念化是一个不断前进的 过程。治疗师不断地检验假设，修改结论， 相应地对治疗的重点做出调整。因此，CBT 治疗师的行为就象一名科学家。他们提出 明确的问题，寻找建立在准确的数据基础 上的答案，在每次治疗后记录下结果。病 人的图表应该是清晰的，经过精心组织的， 包含有关的信息，如结局的资料，家庭作 业的样本。
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五因素模式案例假设
认知 情绪 躯体 行为 环境
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心理教育
心理教育是认知行为治疗的重要组成部 分
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目标设定
具体、特定
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认知干预
一、识别情绪和情绪背后的意义 二、分析情绪背后的意义，发展更合理、
更有帮助的想法
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一、识别情绪和情绪背后的意义
情绪强度也可用作一种过程和结局的评估-一
种方法来证明在治疗期内以及在治疗结束 时疗效。
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二、分析情绪背后的意义，发展 更合理、更有帮助的想法
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１.评估想法和结论的准确性 “有什么证据说明你的想法是正确的？” 选择性注意 倾听患者对事件的描述方式
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２.评估反对不良想法的证据 ３.评估支持不良想法证据的质量
治疗中的基本步骤：
1) 识别自动想法
2) 评估及应对自动想法
3) 如果想法是真实的，进行“问题解决”
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识别自动想法
CBT治疗师在治疗中通过类似“那时你脑子里 有什么样的想法？”这样的问题来引出自动 想法。当治疗中病人的情绪出现变化时，这 样的问题尤其有帮助。
治疗师必须对病人的言语和非言语线索敏感 （眼神的变化，姿势的改变，叹气，等等）， 这些都可以帮助我们发现“重要的认知”。 它们都是能够影响病人情绪的想法和图象。 例如，“他（治疗师）根本不理解我”。
例如，1）被叫到老板的办公室里，2）“我完蛋了， 他会炒我鱿鱼的，” 3）惊恐发作
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识别情绪
CBT治疗师识别矛盾的情绪，通过这些情绪我 们可以发现病人的情绪和想法不一致。
例如，
治疗师：“当你丈夫有打你时有有什么感 觉？”
来访者：“我有点搞不懂，他怎么可以这样 对我？”
治疗师：“我听上去更象是愤怒。”
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讨论不良信念的性质 识别更有益的信念 计划一个试验，检验两个信念哪一个更
正确 讨论试验的结果
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53
初始治疗
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治疗师初始治疗的目标
1. 建立信任和良好关系 2. 帮助病人熟悉并进入认知治疗 3. 对病人进行有关CBT的教育 4. 使问题正常化，灌输希望 5. 引出病人对治疗的期望 6. 收集其它的有关病人的信息 7. 建立一个目标清单
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典型的首次 CBT 治疗
1. 设定议程（解释治疗原理） 2. 心境检查（如，自评量表，Beck抑郁问卷，
等） 3. 简洁地评估目前的问题 4. 识别有关的问题，设定目标（如果可能，
让病人把特定的目标写下来） 5. 对病人进行有关CBT的教育（介绍认知模
式
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6. 引出病人对治疗的期望（讨论治疗的长度； 和病人一起做决定）
例如，一个疏离的病人的作业可能是给两个朋友打 电话，请他们喝咖啡，然后记录会面的情况。
例如，一个焦虑的工人的作业可能是与他的督导一 起回顾他最近的工作评价，并记录每一个积极评 语。
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识别情绪
CBT治疗师要区分想法和情绪。在这一点上病人可 能并不清楚，因此治疗师帮助病人把治疗中呈现 的东西组织 进认知模式的分类中：1）情景，2） 自动想法，以及3）反应（情绪，行为和生理反 应）。
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识别情绪
CBT治疗师教病人如何评定他们的情绪强度。 这可以帮助病人意识到所有的情绪状态的 痛苦程度并不是一样的。同时也可以让治 疗师知道什么时候可以转移到下一个主题。
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识别情绪
CBT应用情绪强度水平来指引治疗主题。只应 该关注高强度的情绪，因为它伴随的痛苦 将会是很明显的。目标不是去处理感受， 而是去发现潜在的自动想法。（注意 CBT 和精神动力学治疗的区别）
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常见的认知歪曲
读心术 陈述”
预测将来
灾难化
贴标签 的比较
贬低积极因素
负性过滤
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“应该 个人化 情绪化推理
不公平
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第二级：生活规则
1. 条件化的表述：
“如果……，才……。”和“只有……， 才……。”
“如果我不是每时每刻都警惕着，可怕 的事情就会发生”—— 惊恐障碍的病 人 2. 要求表述
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评估
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评估的目标
明确病人的问题 维持病人问题和易感性的因素 明确病人问题对病人生活的影响 形成案例假设 建立基线评估
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评定
标准工具（量表） 个人化的评定（SUD)
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治疗联盟
访谈
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对问题详细的描述
问题是什么 什么时候发生 什么情况下发生 发生时和谁在一起 发生的频率 严重程度 持续时间
病人也许会有许多自动想法，但最基本的、最影 响情绪的想法总是最重要的。
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识别自动想法
总之，CBT治疗师教育病人识别他们的功能失调性 思考，评估它们，如有需要就修正它们。起点是 帮助病人认识在特定情景下出现的特定的自动想 法。
要想这样做，治疗师必须倾听病人，并非常好共情 病人。这样可以建立起牢固的、必要的治疗关系， 我有效的CBT打好基础。