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（2）可是多发，也可是单发 单个脓肿可很 大，数个脓肿可融为一个大脓肿；小的多 发脓肿（数毫米）可弥漫全肝。 血源性、胆源性常是多发。 隐源性、外伤继发多为单发性。 4、临床表现 （1）发病多较急、或继发于某种感染性疾病。 （2）寒战、高热 为最早、最常见的症状——系肝血运丰 富，肝脓肿形成发展过程中，大量毒素进 入血循环。
ｃ、疼痛进行性加重； ｄ、疼痛部位与癌肿部位有关： 癌位于右叶顶部，痛牵涉至右肩或腰 背部；位于右叶，右季肋部或右上腹痛， 位于左肝，剑下或上腹偏左痛。 ｅ、突发剧烈上腹痛，伴腹膜炎征和休 克：则是癌结节坏死，破裂及出血。
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②全身症状 乏力，消瘦、发热（37~39℃或更高， 弛张型），这与癌组织坏死，毒素吸收或胆 道炎症有关。 发热，用抗生素无效，消炎痛可退热。 ③消化道症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻 （可能与门静脉癌栓有关）。 ④晚期 贫血、黄疸、皮下出血、消化道出血、 腹水、下肢浮肿，恶病质。
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（四）转移 1、肝内扩散 ①PHC极易侵犯门静脉分支，癌栓经门V 系在肝内扩散，也可栓塞胆管； ②癌栓阻塞门V主干可引起门V高压。 2、肝外扩散 血行转移至肺，骨与脑。 3、淋巴转移 ①至肝门淋巴结最多；
16 .Biblioteka ②胰周淋巴结； ③腹膜后，主动脉旁淋巴结； ④锁骨上淋巴结。 4、直接蔓延 向膈及邻近脏器扩散。 5、腹腔种植 （五）临床表现 1、早期 缺乏典型症状，不易诊断。 。
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肝癌(Hepatic carcinoma)
肝癌有原发性和继发性(转移性)两种,继发较 原发多见,约为2~4 : 1。 原发性肝癌 (一)PHC ，是我国常见恶性肿瘤之一。 1、东南沿海地区多见； 2、高发年龄40~49岁，男多于女； 3、年死亡率10/10万，仅次于胃Ca、占第 二位；

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（6）穿破门V、下腔V，内出血或上消化道大 出血（从胆道排出）； （7）全身性感染与败血症。 7、治疗 （1）多发性小脓肿： ①全身抗感染； ②全身支持，纠正贫血与低蛋白血症； ③输液、补充水、电解质； ④改善肝功能，增强机体抗力。 （2）单个大脓肿（或多发融合为一）
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①全身抗感染； ②脓肿切开引流，或B超引导下穿刺置管引 流； ③切开引流，途径： a、经腹腔切开引流； b、经腹膜外切开引流。 （3）血源性肝脓肿 积极治疗原发病灶，抗感染，全身支持。 （4）慢性局限性厚壁脓肿 行肝叶或肝段切除。
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临床诊断确定，如不治疗，常于半年内 死亡（一般为3~9月）。 无症状和体征的肝癌，用AFP和B超发现， 称亚临床期肝癌或小肝癌。 小肝Ca，指癌结节直径为3~5cm 或是≤ 3~5cm。 2、临床期肝癌（有症状和体征） ①肝区疼痛 ａ、为半数病人的首发症状；
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ｂ、持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或 劳累后加重（肿瘤长大，肝包膜张力增 加）。
4、高危人群，有慢性肝炎、肝硬变病史， 35岁以上的男性病人。 （二）发病 与肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素及化 学致癌物（亚硝胺），水土等有关。 （三）病理类型 1、大体形态 （1）结节型：最常见，多伴有肝硬变； （2）巨块型：单发大块状或由许多结节融合 成，较少伴有肝硬变或硬变程度轻；
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（3）弥漫型：少见，全肝满布灰白色结节， 肉眼难与肝硬化区别。 2、组织学 （1）肝细胞型： 占91.5%； （2）胆管细胞型：占5.5%； （3）混合型： 占3%。 3、细胞分化度 Ⅰ级 高分化 Ⅱ级 中分化 Ⅲ级 中分化 Ⅳ级 低分化
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⑧抗阿米巴治疗有效（甲硝唑、氯喹）； ⑨治疗 常用非手术——药物、反复穿刺及 支持治疗，上法效不佳、细菌感染、巨大 脓肿或有并发症用外科手术。 6、并发症 （1）穿破膈肌形成脓胸,支气管胸膜瘘； （2）穿入心包、心包积脓； （3）穿向膈下间隙，形成膈下脓肿、腹膜炎； （4）穿破胆道，急性胆管炎； （5）穿破胃、肠、发生内、外瘘；
普 外 科 学
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肝 脏 疾 病 (Hepatic disorders)
一、细菌性肝脓肿 全身细菌性感染，特别是腹腔内感染 时细菌侵入肝，可发生肝脓肿（BHA） 1、细菌侵入途径 （1）胆道 : 胆道蛔虫，胆结石； （2）肝动脉: 体内化脓性病变、骨髓炎、中 耳炎、痈； （3）门静脉: 急性坏疽性阑尾炎、菌痢； （4）淋巴系统（肝邻近的感染病灶）: 化脓
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呈寒热往来，弛张型，可高达41℃,反复发作。 伴大量出汗及脉率增快。 （3）肝区疼痛 ①持续性钝痛或胀痛； ②可伴右胸痛，右肩牵涉痛； ③伴刺激性咳嗽和呼吸困难（炎症刺激膈、 胸膜和肺）。 （4）恶心、呕吐、食欲不振、乏力：系脓毒 性反应和全身消耗。
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（5）右下胸、肝区叩击痛，肝肿大与触痛
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5、诊断
（1）根据肝脓肿“三联征”——寒战、 高热，肝区疼痛及肝肿大，便可确定诊断。
（2）结合辅助检查更有助于诊断。 （3）必要时可在B超引导下行穿刺，抽 得脓而证实。 （4）注意与阿米巴肝脓、右膈下脓肿及 炎症型肝癌相鉴别。
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阿米性肝脓肿诊断要点： ①有阿米巴痢疾史； ②起病缓，病程长； ③高热少，不规则发热，全身中毒症状较轻， 混合感染症状重； ④血清阿米巴抗体（+），细菌培养（-）； ⑤大便可找到阿米巴滋养体； ⑥脓液棕褐色，无臭味，可找到滋养体； ⑦脓肿多为单发、大、常见于肝右叶；
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性胆囊炎、溃疡病穿孔、膈下脓肿； （5）肝外伤后继发感染； （6）隐匿性肝脓肿（Cryptogenic liver abscess），系原因不明。 2、致病细菌 主要是大肠杆菌与金黄色葡萄球菌。 由此上述可知，细菌性肝脓肿，指化脓 性细菌引起的肝内感染，亦称化脓性肝脓肿。 3、BHA发生部位及数目 （1）累及右肝叶占77.8%，侵及左肝为 11.5%。全肝占10.7%；
①右上腹或右下胸饱满，局限性隆起；
②局部皮肤凹陷性水肿，肋间压痛；
③右上腹肌紧张、明显触痛；
④肝肿大，明显触痛。
（6）贫血、黄疸、全身浮肿
（7）化验检查
WBC+DC升高或核左移。
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（8）X线检查
①右胸反应性胸膜炎或积液；
②膈肌升高，运动受限；
③肝阴影增大或有局限性隆起；
④胃小弯受压或被推移。
（ 9 ） B超 明确部位及大小并指导穿刺，B超可查出 直径2cm的肝脓。