骨科护理查房四月份护理查房时间：2012-04-30地点：303示教室参加人员：徐薇许春凤汪凌谢瑶陈敏黄宜秀邢娟徐邈蔡亚萍张描描王艳丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈徐邈：一、病人情况：1.现病史：李有顺，男性，71岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院时T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次/分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。

术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。

04-27停引流管，04-30停尿管。

04-28抽血化验示：白细胞：10，血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活动。

2.既往史：既往有高血压史，服药控制佳。

否认“神可，无大小便失禁。

冠心病、糖尿病”等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。

3.个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。

4.婚姻史; 适龄结婚，子女体健。

5.家族史：否认家族性遗传病传染病病史6.五方面：饮食：以米面为主，食欲一般。

睡眠：04-24日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管，04-30拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒7.心理社会精神状态：神志清楚对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧性格与交往能力：性格一般家庭状态：家庭成员关系和睦经济负担：无8.体格检查：神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，推入病房。

全身皮肤粘膜无黄染，皮温正常，无肝掌、蜘蛛痣，未扪及浅表淋巴结肿大。

头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。

口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正常。

双侧扁桃体无肿大充血。

喉发音清晰。

颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。

胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。

胸壁无静脉曲张。

两肺呼吸活动对称，两肺呼吸活动度和语颤对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，语音传导正常。

心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。

心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

无毛细血管搏动，无水冲脉。

腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛，无肿块。

腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，无血管杂音。

肛门及外生殖器未见畸形，提睾反射及肛周反射消失。

脊柱及四肢见专科情况。

9.专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限，L3椎体旁压痛，双肾区叩击痛-。

骨盆挤压分离征阴性，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验阴性。

左下肢麻木感、伴疼痛。

10.实验室及器械检查：腰椎正侧位+全胸片（本院，2012-04-21）：L3椎体向后滑脱；腰椎退行性改变；右上肺疑似圆形致密影，两肺门影稍浓。

二、护理诊断、护理目标、措施及评价：04-21 1.恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关❖护理目标：患者3日内恐惧减轻，并积极配合治疗❖护理措施：❖1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼❖2、热情接待患者，向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。

❖3、经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答❖4、向患者讲解疾病的相关知识，手术成功案例，消除其恐惧感。

❖5、指导病人运用合适的放松方法，如听音乐❖04-24评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗04-21 2.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识❖护理目标：患者3日内能掌握疾病的相关知识❖护理措施：❖1、评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。

❖2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。

❖3、加强宣教的次数。

❖4、使用通俗易懂的语言，语速易慢，避免使用医学术语。

❖04-24评价：患者能复述疾病的相关知识。

04-21 3.自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关❖护理目标：患者住院期间日常所需得到满足。

❖护理措施：❖1、指导患者使用床头信号铃。

❖2、将日常生活用品至于触手可及处。

❖3、协助患者床上大便。

❖4、协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱、进食。

❖5、鼓励患者做力所能及的事。

❖6、告知患者卧床的重要性，勿起床。

05-01评价：患者住院期间生活所需得到满足。

04-23 4.潜在并发症：便秘护理目标：患者住院期间大便正常护理措施：1、评估患者大便的习惯，早期训练床上排便。

2、指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水。

3、指导其行腹部环形按摩。

4、指导其床上进行轴线翻身。

5、遵医嘱使用缓泻剂。

05-06评价：患者住院期间1-2天排便一次。

04-23潜在并发症：皮肤完整性受损❖护理目标:患者卧床期间皮肤完好。

❖护理措施：❖1、指导其床上正确使用便器，避免磨损皮肤。

❖2、加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体的正常代谢。

❖3、保持床单元整洁、平整，有汗液及分泌物及时清楚。

❖4、协助患者床上轴线翻身，避免拖、拉、拽等动作。

❖05-01评价：患者卧床期间皮肤完好。

04-24 5.睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关❖护理目标：患者住院期间每日睡眠>8小时。

❖护理措施：❖1、保持病室安静，温湿度适宜。

❖2、予以心理护理，指导其放松心情，家属陪伴减轻孤独感。

❖3、控制陪客，保证患者睡眠时间。

❖4、夜间巡视时，动作轻柔，关门宜轻。

❖5、遵医嘱使用镇静止痛剂。

❖05-07评价：患者使用舒乐安定后能安静入睡。

04-24 6.疼痛：与手术有关❖护理目标:患者住院期间能耐受疼痛。

❖护理措施：❖1、采取正确的体位，指导其卧床休息。

❖2、评估患者疼痛的部位、程度，及既往缓解疼痛的方式。

❖3、加强自我调整，保持情绪稳定，精神愉快。

❖4、安慰病人，转移其注意力。

❖5、遵医嘱使用止痛剂，观察用后疗效及不良反应。

❖05-06评价：患者能耐受疼痛。

04-24 7.舒适的改变：与手术有关❖护理目标：患者感觉舒适。

❖护理措施：❖1、保持病室整洁，温湿度适宜。

❖2、术后6小时指导患者去枕平卧，吸氧。

❖3、将监护仪的报警音降到最低，避免影响患者休息。

❖4、保持床单元整洁、平整，避免过多杂物，将各种线路摆放整齐。

❖5、术后6小时协助其轴线翻身，减缓皮肤受压情况。

❖04-29评价：患者术后舒适感逐渐恢复。

04-24 8.知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识❖护理目标：患者3日内能掌握功能锻炼知识。

❖患者措施：❖1、评估患者的文化程度，理解能力和接受程度。

❖2、介绍术后注意事项。

❖3、术后第一天指导其行直腿抬高运动，告知其操作要点及目的。

❖4、术后一周指导其行五点式锻炼方法。

❖5、每日加强宣教。

❖04-27评价：患者能正确掌握功能锻炼方法。

04-24 9.潜在并发症：下肢深静脉血栓❖护理目标：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。

❖护理措施：❖1、密切观察患者双下肢运动感觉情况。

❖2、密切观察双下肢的皮温，肿胀情况。

❖3、密切关注患者的D-D聚体。

❖4、指导患者床上多活动肢体。

❖5、遵医嘱使用营养神经、消肿药物，观察药物的疗效及不良反应。

❖05-01评价：患者卧床期间未发生下肢深静脉血栓。

04-24潜在并发症：坠积性肺炎❖护理目标：患者住院期间未发生肺部感染❖护理措施：❖1、指导其卧床休息期间多活动肢体。

❖2、指导深呼吸及有效咳嗽，予示范，讲解此项操作的目的及重要性。

❖3、指导其多饮水。

❖4、必要时遵医嘱使用化痰药物。

❖05-06评价：患者未发生肺部感染。

04-24潜在并发症：感染❖护理目标：患者住院期间未发生感染或感染得到及时发现。

❖护理措施：❖1、测量生命体征，尤其是体温的变化。

❖2、保持引流通畅，勿扭曲、折叠引流管。

密切观察引流的颜色、量、及性状，如有异常立即汇报医生。

3、予会阴护理bid，指导其多饮水。

4、定时换药，严格遵守无菌操作原则。

5、遵医嘱使用抗生素，并严格按时间执行。

6、密切关注患者的生化指标。

04-30评价：患者留置引流期间未发生感染。

什么是腰椎管狭窄？❖腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。

❖腰椎管狭窄分为哪几类？❖按国际分类法分为以下几类：❖(1)脊椎退变所致的狭窄：因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等❖(2)复合因素所致的狭窄：先天后天畸形同时存在之狭窄，椎间盘突出使椎管容积变小，或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。

❖(3)脊椎滑脱症(退化性)与骨溶解病所致狭窄。

❖(4)医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。

❖(5)损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。

(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形，造成狭窄。

引起腰椎管狭窄的病因有哪些？❖(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。

❖(2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。

(3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。

❖(4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。

❖(5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。

❖(6)腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。

各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。

腰椎椎管狭窄症的诊断要点是什么?❖腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。

疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。