病历书写基本规范
一、病史书写的基本要求按文件要求。

二、入院记录、再次或多次入院记录按文件要求。

三、首次病程录按文件要求。

四、日常病程录要求：
1、新入院及术后连续三天要有病程录，危重病人随时记录，一般病人三天记录一次。

2、住院医师每日查房二次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，一周内主任（副主任）医师查房；以后病程录主治医师查房记录每周二次，主任查房每周一次。

危重病例三天内主任必须每天查房。

3、输血病程录反映办理血指征和输血记录。

4、需要会诊者，病程录有会诊记录。

5、各种辅助检查结果、用药及诊疗措施必须及时记入病程录，并告知家属。

6、实施特殊检查、特殊治疗前告知患者相关情况，并签署同意书。

7、住院一个月以上者，应每月撰写一次阶段小结。

8、转出录于转科前完成，转入录于24小时内完成。

9、交班记录于交班前完成，接班记录于接班后24小时内完成。

10、疑难待诊病例二周内完成讨论，侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床的鉴别诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。

11、术前小结应在术前24小时内完成，急症手术应于术前完成，因病情危急须紧急手术者可免写术前小结，但上述内容必须在首次病程录中反映出来。

写明主持人、参加人的姓名和职称。

12、术前讨论：每例手术术前完成，要求按照文件。

写明主持人、参加人的姓名和职称。

13、手术记录术后24小时内完成，由主刀书写。

14、术后首次病程录由主刀书写，术后即时完成。

15、死亡记录于24小时内完成，死亡病例讨论于一周内完成。

16、一般病例在出院、转院的病程录必须反映主治医师意见；危重、疑难病例在出院、转院的病程录必须反映出主任医师（副主任）的意见。

17、抢救记录应在当日6小时内完成。

18、出院记录，要求按照文件。

19、手术同意书，由主刀或一助谈话签名。

20、书写过程中出现错字时，应当用以线划在错字上，不得掩盖原来的字迹，当事人盖章，应注明日期、时间，三处以上重写病历。