CRRT在ICU中的应用
孙世泽
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CRRT发展史
1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过 （CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。 利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产 生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的 目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血 泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。
关 高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率
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透析方式的选择
表：ARF时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）
指征
临床诊断
透析方式
单纯ARF 清除液体
肾毒性抗生素 心源性休克，心肺短路
IHD、PD SCUF、CVVH
尿毒症 IHD
复杂的ARF
CRRT（CVVHD、CVVH、 CVVHDF）、
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CRRT应用现状
CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治 疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段
全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗 美国和欧洲应用CRRT 治疗ARF的比例已>50%
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尿的形成
尿液的形成可分为三个步骤:
1. 透过无选择性的肾小球过滤血液而形 成大量的原尿，原尿包含水和低分 子量物质
CRRT对炎症介质的影响
清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化
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急性坏死性胰腺炎
急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织， 以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质， 导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。
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连续性血液净化特点
以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断 地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水 /每分钟
最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分 与置换液成分达到一致
其作用是双向的
– 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 – 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升
➢ 开机 ➢ 选则病人 ➢ 选择治疗模式 ➢ 按装管道 ➢ 准备溶液 ➢ 预冲管道 ➢ 设置流速 ➢ 调整抗凝剂 ➢ 病人上机
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CRRT治疗中的监测
CRRT监测记录
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CRRT治疗注意事项
➢ 抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指
标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率 逐渐减慢）
➢ 合理按排输液 ➢ 基础护理 ➢ 血管通路的维护
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CRRT技术的优势
溶质清除率高
-CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续 性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症 毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症 毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值, 且尿毒症毒素平均浓度较高
Continuous Veno-Venous HemoDialysis
CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过
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CRRT技术的优势
血流动力血稳定
-CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能 不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更 符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳 定性
-CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好 的安全稳定性和耐受性
等） 进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症； 临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；
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CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响
重症感染常并发MODS 心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭
死亡率是20％ 虽器官衰竭数量增加，病死率上升，合并4个
器官衰竭病死率100％
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➢ 直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利 于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微 循环和细胞摄取氧能力的改善
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CRRT应用前景
CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性 进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一, 已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以 从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死 性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.
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CRRT在ARDS中的应用
清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降 补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症
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CRRT对ARDS的影响
CVVH可改善ARDS肺水肿 CVVH可改善ARDS呼吸力学指标 CVVH可改善ARDS低氧血症 CVVH可改善ARDS炎症介质的清除
R
I
S
M
A
Effluent
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目前CRRT常用的治疗模式
SCUF-缓慢连续超滤
Slow Continuous Ultrafiltration
CVVH-连续静静脉血液滤过
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
CVVHD-连续静静脉血液透析
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CRRT指征与时机－(1)
1. 液体过负荷－保持水平衡 2. 代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物 3. 严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡 4. 严重的电介质紊乱－恢复电介质平衡 5. 容量治疗受限－营养支持，补充胶体 6.严重的组织器官水肿 7.炎症反应－清除或吸附炎症介质 8.中毒－清除毒物或药物 9.恶性高热－降温
Bellomo R and Ronco C. Cri精t 品Ca课r件e, 2000,4:339-345
CRRT指征与时机－(2)
血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS－重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CRF
广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施
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急性肾衰救治现状
ARF院内发生率 5％，ICU内发生率35％，虽然医疗救治水平的提 高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。
高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、 肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一 些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。
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CRRT治疗中血管通路
切勿将导管移进移出
➢ 敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应）， 敷料在有需要时更换
➢ 导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子 后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管 封闭
➢ 清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用 含酒精的消毒剂
2. 透过肾小管重吸收，在原尿里身体所 需的大部份物质(99%)会被选择性 地重新吸收回身体
3. 透过肾小管分泌专门的物质，通常都 是高分子量的、会被选择性地从血 液转运到尿液中
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接近人体生理的CRRT疗法
Access
Return
Replacement
P
(pre or post dilution)
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CRRT技术的优势
营养支持
-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限 制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮 平衡,热能摄入不足 -CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控 制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支 持及静脉用药提供了充足的保障.
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CRRT技术的优势
清除炎性介质
❖ 败血症时调节细胞因子的平衡
❖ 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸
❖ ARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质
❖ MODS时的液体平衡 ❖ 挤压综合征时清除内源性毒性物质
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ARF开始CRRT治疗的指征
非梗阻性少尿（尿量<200 ml/12 h）或无尿； 严重酸血症（pH<7.1）； 氮质血症（尿素氮>30 mmol/L）； 高钾血症（K＋>6.5 mmol/L或血钾迅速升高）； 可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病
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CRRT治疗挤压综合征
CRRT能清除肌红蛋白 (分子量17800)
预防ARF
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CRRT在心肺旁路中的应用
凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻 白细胞计数下降 补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放
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CRRT在慢性心力衰竭中的应用
对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为
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由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功 能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多 非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治 疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名 为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。
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连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一
治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前 采用CRRT。
在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改 善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。
清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。 调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。 输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。
血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜
与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子
（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，