２ 内的传感器所发出的剪波速度。根据 ３ Ｖ 方程（ Ｖ＝剪波速 ρ
者经验少于 ５ ０ ０例次、 患者年龄 ＞ ５ ２岁、 女性、 全身性高血压、 ２型糖尿病等。 目前已研制出多种规格的探头以试图降低 Ｔ Ｅ检测的不可靠 率。Ｓ 探头（ ５Ｍ Ｈ ｚ 传感器） 、 Ｍ探头（ ３ ． ５Ｍ Ｈ ｚ 传感器） 和Ｘ Ｌ 探头 ２ ． ５Ｍ Ｈ ｚ 传感器） 分别可检测 １ ５ ～ ５ ０ 、 ２ ５ ～ ６ ５ 和３ ５ ～ ７ ５ｍ ｍ深度 （ 的肝脏硬度。Ｍ 和 Ｘ Ｌ探头在按要求使用时， 对成人肝脏硬度 的评估正确率超过 ９ ０ ％。Ｍ 探头的检测深度为从探头开始的 ２ ５ ～ ６ ５ｍ ｍ ， 因此若皮肤 －肝包膜间距（ ｓ ｋ ｉ ｎ－ｔ ｏ －ｃ ａ ｐ ｓ ｕ ｌ ｅｄ ｉ ｓ ， Ｓ Ｃ Ｄ ）＞ ２ ５ｍ ｍ ， 应换用 Ｘ Ｌ探头。Ｓ Ｃ Ｄ＞ ２ ５ｍ ｍ的概率， 在 ｔ ａ ｎ ｃ ｅ
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ，ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ，ｈ ｕ ｍ ａ ｎ ；ｅ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ｉ ｔ ｙｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ｓ ；Ａ ｕ ｓ ｔ ｒ ａ ｌ ｉ ａ ；ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ
澳大利亚肝病学会（ Ａ Ｌ Ａ ） 新近发布了全球首个基于 Ｆ ｉ
Ｔ Ｍ （ 法国 Ｅ ｃ ｈ ｏ ｓ ｅ ｎ ｓ ） 的瞬时弹性成像技术 （ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｉ ｅ ｎ ｔ ｂ ｒ ｏ Ｓ ｃ ａ ｎ
Ｉ Ｑ Ｒ ） 表示。可靠的 Ｔ Ｅ评估应符合以下 ３个特征： （ １ ） 至少测 量１ ０次； （ ２ ） 测 量 成 功 率 ≥６ ０ ％； （ ３ ） Ｉ Ｑ Ｒ和 中 位 数 的 比 值 （ Ｉ Ｑ Ｒ／ Ｍ） ． ３ 。 ≤０ 通常将经 １ ０次测量仍未获得读数的情况判定为检测失 ． １ ％～ ３ ． １ ％。另据 Ｃ ａ ｓ ｔ ｅ ｒ ａ 等大型系列研究 败， 失败率约为 ２ 显示， 不可靠的检测结果约占 １ ６ ％， 提示 Ｔ Ｅ有显著的局限性。
２ 其相关个体变量包括： 身体质量指数（ Ｂ Ｍ Ｉ ）＞ ３ ０ｋ ｇ ／ ｍ 、 操作
ｅ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｔ Ｅ ） 应用于慢性病毒性肝炎评估的专家共识（ 以
［ １ ］ 下简称《 共识》 ） 。Ｔ Ｅ是评估肝纤维化程度的一种非侵入性
专用工具， 操作简捷， 安全性高， 耐受性好， 临床应用越来越多。 Ｌ Ａ组织相关专家撰写了 但由于缺乏适当管理和指导， 因此 Ａ 本《 共识》 。《 共识》 分为 Ｔ Ｅ应用概 述、 Ｔ Ｅ在 慢 性 丙 型 肝 炎 （ Ｃ Ｈ Ｃ ） 中的应用、 Ｔ Ｅ在慢性乙型肝炎（ Ｃ Ｈ Ｂ ） 中的应用以及结 论等 ４部分， 提出了 ２ ４条推荐意见， 系统介绍了 Ｔ Ｅ的工作原 理、 操作方法、 影响因素、 结果解读以及优缺点， 为临床正确应 Ｅ和科学解读结果提供了很好的指导性意见。 用Ｔ 除Ｔ Ｅ外， 剪波弹性成像（ ｓ ｈ ｅ ａ ｒ ｗ ａ ｖ ｅｅ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｓ ＷＥ ） 、 声脉冲辐射力成像（ ａ ｃ ｏ ｕ ｓ ｔ ｉ ｃｒ ａ ｄ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｆ ｏ ｒ ｃ ｅｉ ｍ ｐ ｕ ｌ ｓ ｅ ， Ａ Ｒ Ｆ Ｉ ） 、 磁 共振弹性成像（ ｍ ａ ｇ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｎ ｃ ｅｅ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｍ Ｒ Ｅ ） 及实时弹 性成像（ ｒ ｅ ａ ｌ ｔ ｉ ｍ ｅｅ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｒ Ｔ－ Ｅ ） 等新技术也在研发和改 进中。 １ Ｔ Ｅ应用概述 １ ． １ 有效评估的获得 Ｆ ｉ ｂ ｒ ｏ Ｓ ｃ ａ ｎ测定的是安装在超声探头
２ ２ Ｂ Ｍ Ｉ ＜ ３ ０ｋ ｇ ／ ｍ 的患者不足 ８ ％， 在Ｂ Ｍ Ｉ 为３ ５～ ４ ０ｋ ｇ ／ ｍ 的患
者高达 ５ ０ ％。研究显示， Ｘ Ｌ探头的 Ｌ Ｓ Ｍ 低于 Ｍ 探头， 差值中位 ． ４ｋ Ｐ ａ 。 数约为 １ Ｉ Ｑ Ｒ／ Ｍ 是判断 Ｔ Ｅ检测准确度的重要标志物。Ｂ ｏ ｕ ｒ ｓ ｉ ｅ ｒ 等 分析 １ ０ ０ ０余例肝病患者后发现 Ｔ Ｅ可靠度与 Ｌ Ｓ Ｍ和 Ｉ Ｑ Ｒ／ Ｍ ２种变量相关。Ｉ Ｑ Ｒ／ Ｍ＞ ０ ． ３ ０且 Ｌ Ｓ Ｍ 中位值 ≥７ ． １ｋ Ｐ ａ 时， Ｔ Ｅ 可靠度［ 通过受试者工作特征曲线下面积（ Ａ Ｕ Ｃ ） 决定］ 低于全 体研究对象， 可靠性很差。相反， Ｉ Ｑ Ｒ／ Ｍ≤０ ． １ ０时， 无论 Ｌ Ｓ Ｍ 中位值如何， Ｔ Ｅ可靠度均很高。 １ ． ２ Ｔ Ｅ操作的培训 Ｔ Ｅ操作易学， 对操作者而言具有良好的 Ｈ Ｂ和 Ｃ Ｈ Ｃ患者中进行的 个体间和个体内一致性。在大样本 Ｃ Ｔ Ｅ与肝活组织病理检查对比研究中， Ｔ Ｅ检测结果在临床医师
Ｒ ｅ ｃ ｏ ｍｍｅ ｎ ｄ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｕ ｓ ｅ ｏ ｆ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｉ ｅ ｎ ｔ ｅ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙｉ ｎｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ：ｉ ｎ ｔ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎｔ ｏｔ ｈ ｅ Ａ ｕ ｓ ｔ ｒ ａ ｌ ｉ ａ ｎＬ ｉ ｖ ｅ ｒ Ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｔ ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ ｉ ｎ２ ０ １ ４
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ４ ． ０ ０ ４ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ ０ ２－ １ ６ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ ０ ３－ １ １ 。 作者简介： 于乐成（ １ ９ ７ ０－ ） ， 男， 全军肝病中心副主任， 主任医师， 医 学博士后， 主要从事病毒性肝炎、 脂肪性肝病、 肝硬化、 肝 衰竭等各类肝病的诊治研究。 通信作者： 侯金林， 电子信箱： ｊ ｌ ｈ ｏ ｕ ｓ ｍ ｕ ＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． ｃ ｏ ｍ ． ｃ ｎ 。
Ｙ ＵＹ ｕ ｅ ｃ ｈ ｅ ｎ ｇ ，Ｈ Ｏ ＵＪ ｉ ｎ ｌ ｉ ｎ ．（ Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｆ Ｐ Ｌ Ａ ，Ｔ ｈ ｅ ８ １ ｓ ｔ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐ Ｌ Ａ ，Ｎ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇ ２ １ ０ ０ ０ ２ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
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临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 ４期 ２ ０ １ ５年 ４月 ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． ４ ， Ａ ｐ ｒ ． ２ ０ １ ５
０ １ ４6eTfg+:;<hiUV?jklXmno Q２ WX:pX+,IMqrst`uv
于乐成１ 译，侯金林２ 审校
（ １解放军八一医院 全军肝病中心，南京 ２ １ ０ ０ ０ ２ ； ２南方医科大学南方医院 肝脏疾病研究所，广州 ５ １ ０ ５ １ ５ ）
关键词： 肝炎， 病毒性， 人； 弹性成像技术； 澳大利亚； 指南 中图分类号： Ｒ ５ １ ２ ． ６ 文献标志码： Ｂ 文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ４－ ０ ４ ９ ０－ ０ ５
＝ 质量密度， 对组织而言是恒量） ， 剪波速度可转化计算 度； ρ 成肝脏硬度， 单位是千帕斯卡（ ｋ Ｐ ａ ） 。通过校准仪器， 读数范 围可达 １ ． ５～７ ５ｋ Ｐ ａ 。评估的结果以肝脏硬度测定值 （ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｔ ｉ ｆ ｆ ｎ ｅ ｓ ｓ ｍ ｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ｓ ， Ｌ Ｓ Ｍ） 和四分位间距（ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｑ ｕ ａ ｒ ｔ ｉ ｌ ｅｒ ａ ｎ ｇ年澳大利亚肝病学会专家共识： 瞬时弹性成像在慢性病毒性肝炎中的应用建议》 简介
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和经过培训的技师之间并无明显差别。但操作者的经验的确可 ａ ｓ ｔ ｅ ｒ ａ 等对 １ ３０ ０ ０ 例次的 Ｔ Ｅ检测分析表 影响检测的有效性。Ｃ 明， 操作经验（ 检测例数 ＜ ５ ０ ０ 次为经验不足） 与检测失败率［ 比 Ｏ Ｒ ）＝ ２ ． ５ ， ９ ５ ％可信区间（ ９ ５ ％Ｃ Ｉ ） ： １ ． ６～ ４ ０ ］ 和读数不 值比（ 可靠率（ Ｏ Ｒ＝ ３ ． １ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ２ ． ４ ～ ３ ． ９ ） 独立相关。 １ ． ３ Ｔ Ｅ和禁食 Ｆ ｉ ｂ ｒ ｏ Ｓ ｃ ａ ｎ的早期操作说明中不要求禁食。 但近来研究提示进食可影响肝脏硬度， 确切机制不明， 可能与 Ｓ Ｍ的 进食后门静脉和肝动脉血流改变等因素有关。进食后 Ｌ Ｓ Ｍ） 与肝纤维化程度有一定的相关性， 最大 △Ｌ Ｓ Ｍ 增加值（ △Ｌ 在Ｆ ０～ １ 、 Ｆ ２～ ３和 Ｆ ４分别为 １ ． ９ 、 ２ ． ７和 ４ ． ７ｋ Ｐ ａ 。无论肝纤 维化程度 如 何， 肝脏硬度在进食后 １ ２ ０ｍ ｉ ｎ均 能 回 归 基 线 水平。 １ ． ４ 结果解读 Ｔ Ｅ的检测有效性已获肝活组织检查资料证 实。但以连续的 Ｌ Ｓ Ｍ 来预测肝组织学病变分期（ Ｍ ｅ ｔ ａ ｖ ｉ ｒ Ｆ ０～ ） 的价值尚有争议。Ｌ Ｓ Ｍ 临界值（ ｃ ｕ ｔ － ｏ ｆ ｆ ） 的优化来自受试者 ４ Ｒ Ｏ Ｃ ） 曲线， 提示这些界值是在敏感性和特异性之 工作特征（ 间寻求某种平衡的产物。 有荟萃分析推出了一组鉴别肝硬化或排除显著肝纤维化 Ｓ Ｍ 临界值。由于数据来自 Ｒ Ｏ Ｃ曲线， 故必须认识到基于 的Ｌ Ｔ Ｅ的 Ｌ Ｓ Ｍ 与肝活组织检查评估值之间存在固有的不一致性； 另一方面， 基于二者数值存在各自独立的误差， 因此目前所报 告的 Ｌ Ｓ Ｍ 在评估“ 真正” 肝纤维化分期方面的敏感性和特异性 ｅ ｔ ａ ｖ ｉ ｒ 各分期相对应的 Ｉ Ｑ Ｒ之间是 很可能被低估。此外， 与Ｍ 存在重叠的， 这是因为现有的肝组织学分类评分系统反映的是 肝脏局部非量化的纤维化和结构紊乱， 而非全肝的病理改变。 Ｅ结果的解释。虽然许多临床中心根 这些因素均可影响对 Ｔ 据已发表的 Ｌ Ｓ Ｍ 临界值对特定病因的肝病进行报告， 但实际 上目前并无被广泛接受的 Ｔ Ｅ结果解读方法。 Ｓ Ｍ 临界值签发报告时， 应注意任何具体的 Ｌ Ｓ Ｍ 在根据 Ｌ 在各期肝纤维化均可能与一系列的可能性相关（ 图１ ） 。因此， Ｅ结果进行解释前， 宜先结合特定临床背景下的其他试 在对 Ｔ 验对肝纤维化分期做一个初步估计。若其他检查提示肝硬化 可能性很低（＜ ２ ５ ％） ， 则即使 Ｔ Ｅ阳性也不能证实存在肝硬 化， 因为这种情况下约 ２ ５ ％～ ３ ０ ％ 的个体没有肝硬化。当临 Ｓ Ｍ 之间存在偏差时， 可考虑另一种非侵入性检查 床印象与 Ｌ 或肝活组织检查。相反， 若Ｔ Ｅ检查前其他试验提示肝硬化可 能性很大（＞ ７ ５ ％） ， 则Ｔ Ｅ阳性对肝硬化的诊断准确率高达 ９ ５ ％以上。实际上， Ｌ Ｓ Ｍ 在评估死亡、 肝功能失代偿、 门静脉高 压并发症及肝细胞癌（ Ｈ Ｃ Ｃ ） 等硬性临床终点方面的价值可能 优于其在鉴别早期肝纤维化方面的价值。 解释 Ｔ Ｅ结果时尚需注意肝硬化以外的 Ｌ Ｓ Ｍ 影响因素， 包 括肝脏炎症、 胆汁淤积、 肝脏淤血、 脂肪变性以及占位性病变引 起的肝包膜张力增高等。 图１ Ｌ Ｓ Ｍ 对肝纤维化评分的预测价值 共识性建议： （ １ ） Ｔ Ｅ检测应按照与现有指南一致的标准方案进行操 作， 患者取仰卧位， 右臂完全外展。 ２ ） Ｔ Ｅ检测的参考位点是腋中线肝浊音界上限下方第一 （ 肋间隙， 并应注意呼吸相对肝脏位置的影响。 （ ３ ） 在Ｔ Ｅ检测之前， 应禁食至少 ２ｈ 。 （ ４ ） Ｍ 探头适用于绝大多数患者。对于 Ｓ Ｃ Ｄ＞ ２ ５ｍ ｍ的 Ｌ探头。 患者， 应采用 Ｘ （ ５ ） 可靠的评估必须包括 Ｉ Ｑ Ｒ／ Ｍ≤０ ． ３ ０ 。此外， 强烈建议 每例患者至少进行 １ ０次有效击发。有证据显示， 仅６ ０ ％ 的击 发成功率是不够的， 但为了与国际标准保持一致以及研究需 要， 满足这一击发成功率也是可行的。 （ ６ ） 有证据提示， 无论是内科医师还是技师， 均能可靠进 行Ｔ Ｅ操作， 但相关学习曲线也是必要的。而对于独立进行检 测操作前的训练次数， 并无任何特殊建议。操作者的经验是影 响Ｔ Ｅ检测准确性的重要因素， 专业熟练的操作可能需要 ５ ０ ０ 次以上的检测训练。 （ ７ ） 结果解读需充分注意肝活组织检查和 Ｔ Ｅ等非侵入性 Ｓ Ｍ 反映的是肝纤维化程度， 因此理 检查的固有误差。由于 Ｌ 想的结果表达方式应当是“ 概率” 而非“ 确认” 。建议不要使用 “ 正常” 或“ 无纤维化” 等术语， 因为早期肝纤维化分期之间存 在交互重叠。“ 无或仅有轻微肝纤维化” 是更准确的表达方 式。和其他检查或诊断试验一致的是， Ｌ Ｓ Ｍ 也必须置于相应 临床背景下进行考量和解读。 （ ８ ） Ｔ Ｅ等非侵入性诊断工具和肝活组织检查应当进行整 合应用， 以保证对慢性肝病患者进行安全、 准确和及时的评估。 （ ９ ） 检测报告应包括能对检测质量进行独立分析所需的 各个细节。理想的检测报告应包括： 评估时选择的解剖学位 点、 探头类型、 有效击发的次数、 中位 Ｌ Ｓ Ｍ、 Ｉ Ｑ Ｒ和 Ｉ Ｑ Ｒ／ Ｍ、 禁食 Ｌ Ｔ水平。 状态和 Ａ ２ Ｔ Ｅ在 Ｃ Ｈ Ｃ中的应用 有力的证据表明， 肝纤维化程度可预测 Ｃ Ｈ Ｃ肝脏相关终 点， 并可用来鉴别哪些患者需要抗病毒治疗。２ ０ ０ ６年 ４月以 ｐ ｈ ａ ｒ ｍ ａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｂ ｅ ｎ ｅ ｆ ｉ ｔ ｓ ｓ ｃ ｈ ｅ ｍ ｅ ， Ｐ Ｂ Ｓ ） 显 前， 药物治疗收益方案（