ＸＸ县中医院消毒供应中心管理规范XX县中医院消毒供应中心制定二〇一一年四月目录第一部分消毒供应中心组织管理 (4)第二部分规章制度 (5)供应室工作制度 (5)供应室消毒隔离制度 (6)质量管理及其监测制度 (7)一、供应室质量控制管理制度 (7)二、供应室灭菌效果监测制度 (8)供应室质量管理追溯召回制度 (10)供应室安全制度 (10)器械管理（包括外来器械）制度 (11)供应室器械管理制度 (11)外来器械管理制度 (12)供应室仪器设备管理制度 (13)与临床定期沟通意见反馈及落实制度 (14)附录：临床科室对供应室工作评价表 (14)持续质量改进制度及措施 (16)工作人员职业安全防护制度 (18)供应室医疗废物管理制度 (18)各类应急预案 (19)停电应急预案 (19)停水应急预案 (20)泛水应急预案 (20)灭菌器故障应急处理预案 (20)第三部分工作职责 (21)护士长职责 (21)压力容器操作人员岗位职责 (22)质控员职责 (23)去污区工作人员岗位职责 (24)检查、包装及灭菌区工作人员岗位职责 (25)无菌物品存放工作人员岗位职责 (26)下收下送工作人员岗位职责 (27)下送工作人员岗位职责 (27)下收工作人员岗位职责 (28)（专、兼职）工程技术人员岗位职责 (28)第四部分工作流程 (29)洗涤工作流程 (29)消毒工作流程 (34)器械包装工作流程 (35)敷料包装工作流程 (37)无菌发放工作流程 (38)夜班工作流程 (38)消毒供应中心流程图 (40)附录：消毒供应中心（室）标准工作流程（七个环节） (41)第一部分消毒供应中心组织管理主管护理副院长XXX护理部主任XXX供应室护士长XXX收发质控员XXX 清洗质控员XXX包装质控员XXX灭菌质控员XXX收发清洗包装灭菌第二部分规章制度供应室工作制度1.在护理部领导下负责全院器械、敷料及一次性医疗用品的供应。

2.负责临床各科室、教学、科研用物的消毒灭菌工作。

3.根据各科需要，发给一定基数的灭菌物品，按时下收下送。

4.各类器材的洗涤，包装和消毒，应严格按消毒技术规范执行，遵守操作规程；严格区分污染区、清洁区、无菌区。

5.所有包布，必须清洁无损，每次用后一律换洗。

6.严格执行查对制度，各种治疗包包装完整，标明名称、灭菌日期、有效日期并签名。

凡是布类包装灭菌物品超过1周、纸塑包装物品超过三个月、低温灭菌超过一年，须重新按程序处理，然后进行灭菌。

7.做好物品管理工作，对所有物品、器材定期检查、保养，并建立帐目，定期清点，坚持修旧利废。

8.每月定期进行6项质量监测：灭菌器生物培养、无菌物品无菌试验、消毒液细菌培养、物体表面细菌培养、工作人员手细菌培养、无菌区及清洁区空气细菌培养。

要求监测达标，并记录在案。

9.对一次性医疗用品，进库使用前要求厂家提供“三证”（产品合格证、卫生许可证、生产许可证）。

10．科内每月下临床科室进行满意度调查，对存在问题进行原因分析、总结、提出整改措施。

11．加强与各临床科室的沟通，建立临床反馈意见登记本，对问题及时处理。

供应室消毒隔离制度1．供应室工作人员必须按规定着装、更鞋后方能入室。

2．严格区分污染区、清洁区、无菌区、进入三区时应按各区的要求着装。

3．严格按供应室审核验收标准，执行各类物品的下收、包装、消毒、灭菌、发放流程。

严格区分污染物品、无菌物品。

4．认真执行查对制度，所有器械物品要粘贴：灭菌日期、有效日期、包布一用一清洗。

5．每个器械、物品包内必须放置化学指示卡，严格遵守消毒、灭菌原则，确保灭菌质量。

6．认真做好各项监测工作，所有监测结果应有记录并保留。

7．凡经传染病人使用过的器械、回收时装入密封盒内，并有特殊标志，先浸泡于2000ppm速效净消毒后再进行清洗，下送无菌物品车必须保持清洁干燥，每天用高压水枪冲洗后用速效净擦拭，与污染车严格区分。

8．认真执行清洁制度，各区洗洁用具要严格区分，固定放置。

质量管理及其监测制度一、供应室质量控制管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规范。

2、按规定要求认真进行灭菌质量监测压力及蒸汽灭菌效果监测，根据不同类型的灭菌器及消毒物品分类达到该产品所需的蒸汽压力、灭菌温度、灭菌时间。

3、灭菌时物品摆放合理，所有的灭菌包应竖放，分层放置，包与包之间有空隙。

灭菌物品装载量不超过柜容量的80%，预真空灭菌器装载量不超过柜容量的90%。

4、脉动真空压力蒸汽灭菌器在灭菌前、维修后均应进行一次BD测试，检测空气排除效果，每个包必须按要求使用化学指示胶带和化学指示卡。

5、无菌物品包装外应有明显的灭菌标志，注明物品的名称、灭菌日期、失效日期、责任代码、检查者代码。

专室、专柜保管，在有效期内使用。

6、每月对无菌室、包装间、精洗间、回收粗洗间、办公室进行细菌培养。

每月对室内物体表面、工作人员的手进行消毒监测。

7、紫外线灯管消毒效果检测：每半年由院感专职监控人员进行紫外线强度测定，使用中的紫外线灯管强度应≥70uw/cm2。

8、保持室内清洁，每日用消毒液拖地，擦拭桌面、台面一次，紫外线空气消毒2小时。

紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，每周进行一次卫生大清扫。

二、供应室灭菌效果监测制度(一)．每月无菌包抽样细菌培养(二)．灭菌器灭菌效果监测1．工艺监测（每次灭菌时进行）：作用：观察灭菌器的各项关键参数是否达到该次灭菌设置的要求。

包括炉次、炉号、灭菌温度、灭菌压力、灭菌时间、干燥时间等；灭菌温度、压力、时间为关键参数。

2．化学监测（每包进行）：作用：使化学指示剂在一定的温度及作用时间条件下，受热变色，利用这一特点来判断是否达到灭菌参数。

灭菌包外贴化学指示胶带；灭菌包的中心部位放置化学指示卡。

变色情况：（1）高压灭菌：指示胶带由黄色斜条变为黑色斜条，指示卡由黄色变为黑色，与标准黑色对比，不行浅于标准黑色。

（2）低温灭菌：指示胶带由绿色斜条变为砖红色斜条，指示卡由玫瑰色变为绿色。

3．生物监测作用：利用最耐热的嗜热脂肪杆菌芽孢、最耐环氧乙烷的枯草杆菌芽孢，在灭菌处理后的死亡情况来判断环氧乙烷灭菌效果。

（1）高压灭菌：(每月15号监测)：将生物指示剂（嗜热脂肪杆菌芽胞）2支放入标准试验包中心，检测时放上层、中层中央，下层前、中、后共五点。

试验包的制作：3件平纹手术衣、4块小手术巾、2块中手术巾、1块大手术巾、30块10cm×10cm8层纱布包裹成25cm×30cm×30cm 大小。

结果判定：不变色为灭菌合格，由紫色变为黄色，则灭菌过程不合格。

（2）低温灭菌：(每炉监测)将生物指示剂（枯草杆菌黑色变种芽胞）置于一次性10ml注射器中，指示剂过滤孔的一侧置于注射器乳突一端，再将注射器内心套上，去掉针头和针头套，但不可紧贴指示剂。

将该注射器用一条全棉小毛巾二层包装放入纸塑密封袋中密封，置于灭菌包环氧乙烷上下层中间进行灭菌。

培养时需设1支做阳性对照。

结果判定：灭菌管不变色仍为绿色，阳性对照管呈黄色则灭菌合格。

4．B—D试验（高压灭菌炉每天第一空炉进行）：作用：用于预真空压力蒸汽灭菌器空气排除效果的测试将试验包置于排气孔上方，行灭菌温度134℃，时间3.5—4分钟，干燥1分钟。

结果判断：灭菌干燥程序后，取出B—D试验包，观察B—D试验包纸变色情况；B—D试验纸由米黄色变为均匀一致的黑色为合格，如中心部位存在未变色区或变色不均匀则视为不合格。

5．泄漏测试：1、2号脉动真空压力蒸汽灭菌器（每月1号、15号）作用：检验灭菌炉密封压力管和相连管道的完整性，以保证灭菌真空阶段无空气进入灭菌器。

标准：最大漏率为1.3毫巴（mbara）/分供应室质量管理追溯召回制度1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。

2、物理监测法不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。

并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。

生物监测合格后，无菌物品方可发放。

5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。

6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析原因生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。

供应室安全制度1．每天下班前值班人员应查视各室，及时关闭水、电、蒸气、门窗及电源。

2．强酸、强碱细心轻放，避免溅入眼内及灼伤皮肤，如不慎溅入眼内应立即用蒸馏水冲洗，必要时就诊。

3．用酸碱处理的物品一定要严格冲洗至中性，方能使用。

4．玻璃制品破损谨防外伤，切忌徒手处理碎玻璃。

5．消防通道应保持通畅，不得堆物堵塞封闭或加锁；消防器材应保持性能良好。

6．紧急停水、停电、停蒸气时应立即关闭电源及相关机器。

7．应用各种仪器设备时，要严格遵守操作规程，定期检查维修，保持良好性能，以防意外发生。

8．工作场所，限制人员流动，不得会客，禁止吸烟及使用明火。

器械管理（包括外来器械）制度供应室器械管理制度1、器械设专人负责保管，定位放置，标签醒目，摆放有序，每日清洁器械柜并清点器械。

2、使用器械前应进行功能检查，定期对器械进行保养。

3、制定器械包明细表，便于清点，避免丢失。

4、贵重、精密器械应与其他器械分开放置，不能混放，并做好标记。

5、工作中轻拿轻放，避免损坏，减少浪费。

6、刀、剪等锐利器械应做好保护措施。

7、器械不得外借，确需借用，需护士长同意，并在外借记录本上签字，用毕交还后销账。

8、器械一旦损坏或丢失，及时报告护士长，以免影响临床使用。

外来器械管理制度外来手术器械流动性大，其清洗消毒质量不过关可存在严重的安全隐患，为了有效防范医院感染的发生，保证医疗安全，维护患者权益，特制定本制度：1、手术科室提前将特殊耗材申购单送设备科，由设备科通知器械商，并负责查验供应商及其所供器械的合格资质证件，审验合格后方可进入本院使用。

2、手术室在接到外来手术器械后有手术器械护士和手术医生对器械进行检查核定后方可准入，并建立清点签收制度。

3、手术室和手术科室都不得直接使用外来手术器械，所有手术器械必须由消毒供应中心按规范要求对手术器械进行清洗、消毒、灭菌后方可使用。

灭菌植入性器械每批次需进行生物监测，生物监测结果阴性方可放行使用。

紧急情况下灭菌时应在生物PCD中放入5类化学指示物，结果合格可提前放行，并将生物监测结果告知手术室。

附：器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采购中心应查看有关资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得《医疗器械生产许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。