含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核
纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度
较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化
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统一标准化学治疗方案
✓ 初治涂阳方案
① 每日用药方案：2HRZE/4HR
②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 ✓ 复治涂阳方案
①每日用药方案： 2HRZSE/4～6HRE
②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 ✓ 初治涂阴方案
① 每日用药方案：2HRZ/4HR
②间歇用药方案：2H医3学Rp3pZt 3/4H3R3
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特殊类型
干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺 大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀 样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气 管播散病灶，呈小结节状或密度不均 的斑片状影像，沿支气管血管束分布
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结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的 棘状突起 多数密度均匀，中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶
（Langhans giant cell）
郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸 性，核有几十个之多，位于 胞质之边缘部
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•外围：类上皮细胞成层状排
列和包绕
•周围：淋巴细胞和浆细胞分
布和覆盖
•结节直径:为0.1至数毫米，
可相互融合
肺结核病（结核结节）
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（二）病变进展改变
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3.播 散
通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、 肺动脉造成肺内血行播散
进入肺静脉造成全身性血行播散
通过支气管播散到其他肺部
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（三）病变愈合改变
消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗 留少许纤维条索
纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复， 形成纤维化灶
19mm
阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强
阳性
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诊断标准
肺结核的诊断程序
可疑症状 胸部X线检查
痰检查
确定有无活动性 分类（传染性） 治疗
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诊断要点
肺结核分型
I型 原发肺结核
II型 血行播散型肺结核
III型 继发性肺结核
IV型 结核性胸膜炎
V型 肺外结核
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(一)原发型肺结核
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1．渗出性病变
病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有 中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润， 纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞 和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆 菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、 大至肺段、肺叶的结核性肺炎
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2．增殖性病变（结核结节〕
结节中央：郎罕斯巨细胞
1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成 3.播散
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1.干酪样坏死
组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核 碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固 体或固体物质，故称干酪样坏死
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2.液化与空洞形成
干酪样坏死病变出现液化，经支气管排 出后，即形成空洞
其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的 结核杆菌
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双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样
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亚急性或慢性血行播散性肺结核
新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶
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（三）继发型肺结核
多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，
纤维空洞性肺结核等
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类型 病变部位及范围
痰菌 化疗史 并发症 并存症
手术
继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治
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35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周 入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结 核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年； 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变， 右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂 片均找到结核杆菌
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7
+ 10至14天后
初次
局部红 肿,溃烂， 播至全 身、死
亡
2至3天后
+
（3~6周后）再次
局部红 肿，表 浅溃烂， 然后愈 合结痂
Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象
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病理改变
取决于结核杆菌的数量、毒力、机 体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应
（一）基本病理改变 渗出 增殖
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（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气 管扩张、继发感染及肺源性心脏病
（六）并存病 （七）手术
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肺结核诊断记录方式举例
18岁青年男性患者， 因乏力、盗汗半月 就诊，门诊胸片提 示右中肺结核（渗 出性病变为主）， 入院后查痰，连续 三次痰涂片未找到 结核杆菌。既往无 肺结核病史
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表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应
药名
缩写 每日剂量（g） 制菌作用机制
主要不良反应
异烟肼 H，INH
0.3
利福平 R，RFP 0.45～0.6﹡
DNA合成
周围神经炎，偶有肝功能损 害
mRNA合成 肝功能损害，过敏反应
链霉素 S，SM 0.75～1.0 吡嗪酰胺 Z，PZA 1.5～-2.0
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糖皮质激素在结核病的应用
仅用于结核毒性症状严重者
在使用有效抗结核药物的同时，加用糖 皮质激素
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肺结核的外科手术治疗
o 合理化疗后治疗无效 o 多重耐药的厚壁空洞 o 大块干酪灶 o 结核性脓胸 o 支气管胸膜瘘 o 大量咯血 o 结核球与肺癌难以鉴别
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预防
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浸润性肺结核
渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不 清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的 播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管
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增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同 时存在
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浸润性肺结核
类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术
血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、 肺不张、糖尿病、胸廓成形术后
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鉴别诊断
（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核
周围型与结核球 （三）肺脓肿 慢纤洞型 （四）支扩，慢支 （五）纵隔和肺门疾病 （六）其他发热性疾病
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右上肺结核球
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左上 肺结 核球 钙化
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慢性纤维空洞性肺结核
一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影
周围有大量纤维条索
肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管 扩张
两下肺有肺气肿征象
或伴多发散在增殖、纤维化灶
严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显 扩张
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原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结
共同构成一哑铃形的病灶
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(二)血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核
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急性粟粒型肺结核
细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质 内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶 裂旁和胸膜下
可融合较大的结节影
第二篇 呼吸系统疾病
第五章
肺结核
张惠兰 学时数：3学时
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1
讲授目的和要求
掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应 和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨 药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯 血的处理
熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系， 病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验， 卡介苗接种
5
耐药性
概念：固体培养基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药 耐药菌
天然耐药
继发耐药
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6
结核菌生长速度
慢
快
B 细胞内菌
A 不断繁殖
（酸性抑制） C 偶然繁殖
异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺
D 休眠菌
利福平
病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图
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右上肺肺炎
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53
肺癌
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肺结核
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肺癌
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右上肺肺脓肿
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支气管扩张
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治疗
（一）化疗(原则、药物、方案) 1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程 2、化疗药物
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抗结核药物
一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）