科室：
护理级别：
大同县人民医院
深静脉血栓形成风险评估及护理措施表2016.7.10护理部第一次制定姓名：床号：性别：年龄：住院号：
入院日期：诊断：
项目
年龄（岁）
体重指数体重（ kg） /
活动
创伤风险（术前评分
高危疾病
外科手术（只选择一个合适的手术）特殊风险口服避孕药 :
患者情况
10－30 岁
31－ 40
41－ 50
51－ 60
61－ 70
70以上
低体重＜18.5
平均体重18.5－
22.9
超重23.0－ 24.9
肥胖25.0－ 29.9
过度肥胖≥30
自由活动
自行使用助行工具
需要他人协助
使用轮椅
绝对卧床
头部受伤
胸部受伤
脊柱受伤
骨盆受伤
下肢受伤
溃疡性结肠炎
红细胞增多症
静脉曲张
慢性心脏病
急性心肌梗死
恶性肿瘤
脑血管疾病
静脉栓塞病史
小手术＜ 30min
择期大手术
急诊大手术
胸部手术
腹部手术
泌尿系手术
神经系统手术
妇科手术
骨科（腰部以下）手术
20－35 岁
35岁以上
激素治疗
怀孕 / 产褥期
分值评估时间
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
1
2
3
4
1
2
3
3
4
5
6
7
1
2
3
3
3
3
3
3
4
1
2
2
3
总分
护士签名
护士长复评得分 / 护士长签字
抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩
指导做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、
使用弹力袜
护每 2h 翻身，主动屈伸下肢
理可能的情况下早期肢体活动、下床活动
措使用空气压力波治疗仪
施戒烟戒酒、
多饮水保持大便通畅
药物
其它
护士签名：
患者 / 家属签字
备注：1、每累计分值中，危险等级≤ 10低风险，10－14中风险，≥ 15高风险。

2、低风险及以上的患者（≧ 10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根
据患者实际情况选择适当的预防措施。

3、高风险人群入院24h 内、手术后患者即时完成；≥15 分者根据活动内容的改变及时评估，（至少
每三天一次）﹤ 14 分者每周评估一次。

4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解
护理措施落实情况。

5、≥15 分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。

6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。