冠脉夹层
冠脉穿孔
NHLBI A或B型
NHLBI C~F型
Ellis I型
Ellis II或III型 1.立即心脏超声检查 2.如果心包填塞则穿刺引流 3.停用或逆转IIb/IIIa受体抑 制剂
尽可能置入支 架，如果观察510分钟后造影认 为出现急性闭塞 的可能性低时， 夹层可不处理但 须辅助使用IIb/IIIa
手术者的因素
➢决策与判断错误 ➢器械选择不当 ➢操作粗暴
ACC/AHA: 专家共识
➢术者 独立操作75例/年
➢导管室 手术例数>400例
➢导管室主任 有>500例的手术经验
ACC/AHA: 导管室标准专家共识2001
➢心脏介入并发症分类
➢ 死亡 (0.5-1.4%) ➢ 心肌梗死 (1-3%) ➢ CABG(包括择期/急诊/紧急) (0.2-3%) ➢ 脑卒中 (0.5%) ➢ 血管穿刺部位并发症 (1-3%) ➢ (出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏) ➢ 造影剂肾病
心脏事件: 心性死亡,再发心梗,恶性心律失常及充血性心力衰竭 Morishima et al, J Am Coll Cardiol 2000;36:1202–9.
SVG血管: No-Reflow的不良后果
SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!
Abbo,Safian et al; Am J Cardiol 1995,75:778-782.
NSTEMI发生率约5-10% STEMI发生率约1-3%
预防心肌梗死并发症
➢处理冠状动脉夹层, 防止急性闭塞 ➢保护边支血管, 必要时置入支架 ➢充分的抗血小板治疗 ➢冠脉De novo病变, IIb/IIIa抑制剂治疗 ➢静脉桥血管病变, 远端保护装置
造影剂肾病的危险因素
➢慢性肾功能不全 ➢糖尿病
PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果
PTFE Non-PTFE P值
非Q波心梗 (%) Q波心梗(%)
(N=12) 0
8
(N=17) 47
23.5
0.005 0.29
心包填塞(%)
8
82
<0.00
1
外科搭桥(%)
18
88
<0.00
1
死亡(%) 穿孔发生1率8为0.45% 35
0.28
(49/10945C). Briguori et al Circulation 2000
假性动脉瘤
处理: 1. 化学方法
超声引导下注射凝血酶 2. 物理方法
超声引导下局部压迫 3. 介入方法
置入弹簧圈 4. 外科手术修补
血肿
股动脉夹层
股动脉血栓形成
血管闭合装置并发症
➢闭合失败 ➢感染 ➢动脉闭塞 ➢误缝静脉
使用动脉缝合器后 常见的股动脉闭塞
应该避免这种情况!
心脏介入治疗前的风险评估
➢远端心外膜血管痉挛 冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效
➢微血管床痉挛 硝酸甘油无效, 可导致No-reflow
➢PCI术后冠状动脉痉挛 术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-
46%
冠脉痉挛处理
➢冠脉内注射硝酸甘油 ➢撤出相关介入器械
但导丝必须留在血管内, 如果病变远端 血管痉挛, 可部分或全部撤出导丝
➢硬的亲水导丝
➢切割球囊 ➢直径过大的球囊, 或球囊破裂(特别是针孔样破裂) ➢应用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脉斑块器械
冠脉穿孔: Ellis分型
管腔外龛影 无造影剂外渗
心肌染色 无造影剂外渗
造影剂直接外渗至心包 心室, 冠状窦或其它解剖心腔
前降支中远段III型穿孔
切割球囊致迟发冠脉穿孔
A.前降支近端支架再狭窄
No-Reflow发生率
➢PCI 0.3% ➢准分子激光 0.3% ➢旋磨术 7.7% ➢血栓抽取旋切术 4.5% ➢定向旋切术 1.7%
No-Reflow: AMI患者长期生存率的影响
no-flow组=30 Reflow组=90
No-Reflow: TIMI≤2级
Reflow: TIMI=3级
心脏介入治疗并发症
当代心脏介入的特点
➢更多高龄患者 ➢更多复杂冠脉病变 ➢性能良好的导管,球囊, 导丝及支架 ➢新开发的抗凝及抗血小板药物 ➢对冠状动脉介入治疗认识进一步提高 ➢成功率更高, 并发症发生率更低
但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!
并发症
出现并发症的三要素
术者的经验 合并的疾病 病变复杂性
严重心绞痛, 低血压 中至大血管
药物治疗
置入支架
Slow-flow 与 No-flow的可能机制
➢严重的微血管痉挛 ➢纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞 ➢心肌组织水肿压迫毛细血管腔 ➢心肌梗塞时, 再灌注损伤 ➢白细胞的激活及对血管的阻塞作用
Slow-flow的高危因素
➢大隐静脉桥血管 ➢血栓/急性心肌梗塞 ➢经皮冠脉旋磨术(PTCRA) ➢弥漫病变
90%的造影剂肾病出现 于慢性肾功能不全患者
➢高血压
➢充血性心力衰竭
➢高龄
➢低血容量
➢PCI相关的血流动力学不稳定
➢大剂量的造影剂
➢药物的相互影响(阿司匹林, ACEI等)
造影剂肾病: Cr水平较术前升高25%或绝对值增加>0.5mg/dl
冠状动脉相关并发症
➢血管夹层 ➢冠状动脉穿孔 ➢血管痉挛 ➢气体栓塞 ➢急诊CABG
血管穿刺部位并发症
血管并发症 发生率高
Noto,.TJ et al. Cathetherization 1990:SACI.Cath Card Diagn 1991;24:75-83.
穿刺血管常见并发症发生率
血肿 假性动脉瘤 动脉血栓栓塞
动脉撕裂 出血
动静脉漏 感染
感染性假性动脉瘤
Ricci MA et al Am J Surg 1994; 167:375-378.
受体抑制剂
在夹层及穿孔处置入支架
导丝不能进入 血管真腔或不 能释放支架
封闭夹层 或穿孔
穿孔处普通球囊或 灌注球囊扩张10-15分钟 如果以III型为主，考虑
CABG
穿孔仍存在
血管直径≥2mm
血管直径＜2mm
再次长时间球囊扩张使用 鱼精蛋白逆转肝素
如果临床及技术 上许可外科搭桥
药物治疗（抗心绞 痛等止痛治疗）
➢患者是否需心脏介入治疗？ ➢术者是否能完成此次介入治疗?
患者的风险评估
➢评估患者的绝对风险 死亡或MACE发生率 轻微并发症发生率 晚期发生死亡、心梗及TLR的发生
率 ➢评估患者的相对危险
与择期CABG及药物治疗相比，PCI 近
期 及晚期并发症的发生率
手术者的风险评估
➢术者在医院的声望 ➢费用优惠 ➢工作合同 ➢公共关系
C
B.3.25mm切割球囊8atm扩张后
D
C. 4天后冠脉穿孔
D.3.0mm球囊4atm扩张20min后
Marou T et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2002;57:529–531.
➢相关研究: III型穿孔后果最为严重
研究者 穿孔类型(n) 心包填塞 心梗 急诊搭桥 死亡
ACC/AHA PCI指南2001
PCI时增加死亡风险的因素
➢高龄 ➢女性患者 ➢糖尿病 ➢既往心肌梗死 ➢左心功能不全或肾功能不全 ➢左主干病变,或等同左主干病变 ➢多支血管病变
ACC/AHA PCI指南2001
导致心肌梗死的原因
➢急性血管闭塞 ➢边支血管闭塞 ➢No-reflow或远端血管栓塞 ➢亚急性支架血栓
➢冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽) ➢重复球囊低压扩张, 必要时置入支架 ➢抗胆碱能治疗 ➢必要时全身循环支持
冠脉内注射硝酸甘油 PCI时冠脉痉挛
(须排除夹层与血栓) 撤出PCI器械 (导丝保留)
钙拮抗剂 (异搏定或合贝爽)
重复PICA
抗胆碱能治疗 低血压或先动过缓时,使用阿托品
难治性痉挛
临床情况稳定 血管较小
PTCA失败
47%
因导丝导致手术失败
3%
指引导管损伤
10%
冠状动脉穿孔
7%
因支架原因手术失败(支架血栓, 脱
33%
载, 冠脉夹层等)
院内不良事件发生率
心肌梗塞
25%
死亡
17%
出血
2%
C. Loubeyre et al Cathet. Cardiovasc. Intervent. 48:441–448, 1999.
血管直径≥2mm
PTFE膜支架
穿孔仍存在 血管直径＜2mm
院内严密观察12-24小时 内复查超声，防止迟发心包填塞
穿孔仍存在 采用弹簧圈或
紧急外科搭桥
明胶海绵栓塞方法 或外科手术结扎
冠状动脉痉挛
➢PCI器械相关冠脉痉挛
指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率15%)
旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%)
8% 13% 63%
0 6% 20%
31%
-5% 43% 0
0 13% 51%
0 29% 30%
35%
-----
15% 10% 63%
0 24% 60%
39%
-0 50% 0
0 0 19% 0 ຫໍສະໝຸດ % 20%10%-0 21% 0
§超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂
冠脉穿孔处理
➢球囊低压扩张(>10分钟) ➢灌注球囊, 改善穿孔远端血管供血 ➢必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝 ➢PTFE带膜支架 ➢远端血管穿孔时, 可使用弹簧圈或注射凝血酶 ➢外科手术修补
引起夹层的常见原因