一、冠状动脉造影并发症1、冠状动脉造影急性并发症（1）死亡：是诊断性冠脉造影最为严重的并发症，其原因有：A患者的基础病变B术者与助手技术不熟练。

C设备陈旧老化，摄影显像质量较差，使术者不能分辨重要病变。

D压力监测有误或监测不够。

预防措施：选择患者，注意识别高危患者，尤其左主干患者及三支血管病变患者。

病人可预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器。

疑左主干病变者应在冠脉开口处或附近注射造影剂。

导管已进入左主干病变者，减少造影剂用量，并应尽量减少投照体位。

应用大管腔、细管径导管（5F、6F导管）。

造影时密切观察导管尖端的压力及ECG变化，如果导管尖端到达冠脉后，压力图形改变提示左主干病变可能时，则将导管退出冠脉口附近推注少量造影剂。

防止导管插入过深造成冠状动脉嵌顿。

有严重的左或右冠状动脉病变者造影剂每次用量应小于8ml，以缩短冠状动脉造影时对冠状循环中断时间。

术前合并心功能不全、不稳定型心绞痛、高血压、离子紊乱，严重心律失常者应予纠正，待病情平稳后在进行冠状动脉造影检查。

（2）急性心肌梗死发生原因：血栓栓塞；冠脉内膜脱落或内膜撕裂；冠脉持续痉挛；气栓。

A．血栓栓塞预防措施：术前及术中保持肝素化，造影时冲洗液应肝素化，导管、导丝、鞘管等造影器械均应用肝素盐水冲洗，每次送入导丝及导管前应使用肝素盐水认真冲洗和擦拭，去除附在导管腔内及外面的小血凝块及导丝外周的小血凝块。

尽量减少导丝在血管内停留时间（应小于2分钟）。

治疗措施：应立即进行血栓栓塞处冠状动脉造影，显示病变血管段。

如果证实较大冠状动脉内有血栓存在，应决定立即进行冠状动脉内溶栓术或急诊PCI术，在溶栓前应冠状动脉内给予硝酸甘油（推注）200-300ug，或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛。

在溶栓或PTCA失败，或左主干闭塞可以考虑作紧急CABG。

B．冠状动脉内膜脱落或撕裂预防措施：导管在钢丝引导下进入动脉时，一定要在透视情况下进行，以免钢丝推进过快深入冠状动脉内损伤冠状动脉内膜，造成内膜脱落或撕裂。

在导丝跨过主动脉弓时，应把住钢丝后再推送导管。

使用软头的冠状动脉导管以防止损伤冠状动脉开口处内膜。

遇到阻力决不能向前用力推送导管，导管尖位置有问题应注射少量造影剂进行仔细观察。

推送导管应在持续监测导管尖压力情况下进行，只有管尖压力正常和管尖呈游离状态时，才能注射造影剂。

治疗措施：应立即进行PTCA术，使用高压球囊黏附脱落的内膜或使用灌注球囊，持续加压30分钟。

PTCA术失败可使用冠脉内支架术或急诊CABG。

C．持续性冠脉痉挛预防措施：术前有静息性心绞痛或ST段在胸痛发作时呈上移者，应给予硝酸甘油持续静滴或钙离子拮抗剂口服（必要时也可静脉滴注）。

治疗措施：立即予冠脉内注射100-200ug硝酸甘油，重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。

随后可予硝酸甘油持续静脉滴注，如果硝酸甘油不能逆转，可舌下含服钙拮抗剂或冠脉内给钙拮抗剂。

也可静脉点滴硝酸甘油（50ug/min开始），根据临床反应及时调整剂量。

D．空气栓塞预防措施：导管在使用前应使用肝素盐水冲洗，使其腔内充满盐水。

导管进入主动脉或撤回导引钢丝后应使用注射器回抽，使导管排尽气体，充满血液。

三通加压注射系统及所有连接管道应严格排除所有气泡。

治疗措施：少量空气栓塞可以自然排出，不必特殊处理。

大量空气栓塞可造成冠状动脉内大分支阻塞，可以立即将造影导管置入冠状动脉内，并使用20-50ml注射器强力回抽，直至抽出含大量气泡的血液为止。

E．异物栓塞预防措施：严禁将纱布浸泡在手术台上用作冲洗导管的肝素盐水容器内。

这样可以避免纱布的线头吸入造影导管内。

导管浸泡容器必须无异物及线头。

在倒入盐水前，术者应仔细检查。

治疗措施：发生异物栓塞可以用20-50ml注射器进入强力回抽，以吸出异物，也可用导引导丝进入冠脉内勾取异物。

（3）持续心绞痛预防措施：患者术前应控制病情趋于稳定。

尽量避免和消除形成血栓或将血栓带入冠状动脉的可能性（具体操作如前述）。

导管操作应熟练准确，动作轻巧，尽量减少不必要的动作。

如果出现导管刺激引起冠状动脉口痉挛，应更换管径小的导管或软头导管。

治疗措施：立即冠脉内注射硝酸甘油100-200ug，重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。

如果硝酸脂类无效，可冠状动脉内给钙拮抗剂，硫氮唑铜注射液1-2mg冠状动脉内推注，后以5-15ug/kg.min静滴。

异搏定注射液1-2mg冠状动脉内推注，后以5-10mg/h静滴。

静脉点滴硝酸甘油，速度50ug/min开始，随时调整剂量。

对于持续反复发作的冠状动脉痉挛，可以使用PTCA术进行加压扩张，可以收到良好效果。

（4）心律失常A．室颤立即嘱患者进行用力连续咳嗽动作。

立即从左室或冠状动脉内撤出导管。

立即胸外按压术。

迅速进行电除颤：电能通常200-400J可反复点击复律。

大多数患者1-2次电击多能转复且常无严重并发症。

在电击时，应采取或准备心肺复苏的其他必要措施如保持呼吸道畅通、人工气管插管、气管切开给氧、纠正水电解质紊乱等。

药物除颤：利多卡因50-100mg静脉注射，如无效5分钟后再重复一次。

顽固性室颤可试用胺碘酮3-6mg/kg静脉推注，间隔15分钟可重复一次。

B．室性早搏、室性心动过速冠状动脉造影过程中出现室早、室速多为一过性，与导管的机械刺激有关，轻柔操作导管常可以避免。

一旦发生，立即撤出导管多可以消失，不产生严重后果。

如果室速呈持续性，且心率>100次/分，血压低于应立即迅速进行电除颤或及时应用抗心律失常药物。

C．室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤有阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤者，术前预先给予抗心律失常药物预防发作。

术中出现阵发性室上性心动过速者可给予下述药物处理：维拉xx5-10mg或0.15mg/kg缓慢静脉注入。

亦可采取静脉持续静滴，给药速度为0.1mg/min，该药半衰期为15-30分钟，首剂后15分钟重复第二剂。

普罗帕酮，首剂70mg或1.0-1.5mg/kg用葡萄糖液稀释后缓慢（>5分钟）静脉注射，10分钟后重复第二剂，总量不超过350mg。

静脉滴注以1.0-1.5mg/min的速度静脉滴注。

胺碘酮，静脉注射胺碘酮首剂为3-5mg/kg （150-200mg），以5%GS或%0.9NS稀释至20ml，缓慢静脉注射（>10分钟），间隔15分钟可重复一次，20小时内可重复2-3次。

上述几种心律失常经药物治疗无效，且伴有血流动力学改变可予电复律。

D．心脏停博、窦性停博、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞如系迷走神经受刺激引起，经3-5分钟多自行恢复。

如果经连续用力咳嗽仍不能恢复者且合并血流动力学改变时，应及时行临时心脏起搏器。

2、非冠状动脉并发症（1）过敏反应主要为造影剂过敏反应，约占1%。

临床表现常有轻度的感觉异常、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒等。

严重者可出现气管痉挛、全身血管扩张而出现过敏性休克。

应仔细询问患者的过敏史及家族过敏史，这对造影剂过敏往往有预测价值。

术前严格碘过敏试验。

对碘过敏试验阳性患者，于术前以1ml非离子造影剂如优维显、欧乃派克静脉推注，同时点眼，再次观察患者有无过敏反应。

可应用激素（地塞米松5-10mg或氢化可的松50-100mg）静脉注射、抗组胺药（非那根25mg肌肉注射）能使再过敏反应的发生率降低。

对哮喘和喉头水肿患者，皮下注射肾上腺素、静脉给予氨茶碱。

严重喉头痉挛、水肿者，应紧急气管切开。

（2）低血压术后低血压的原因有：低血容量、心输出量下降、血管过分扩张、急性肺栓塞。

预防低血压最主要的是及时发现原因和处理血管迷走反射、大量出血（腹膜后血肿）、心包填塞和急性肺栓塞等并发症。

对于血容量不足者，应积极补充血容量。

（3）血管迷走反应一旦发现应紧急处理。

对心率缓慢者，可静脉推注阿托品0.5-1mg以提升心率，对抗迷走神经作用。

若血压低者（＜），则可先给多巴胺5-10mg静推，1-2分钟内可重复使用，直至血压升至时并恢复到导管检查前为止。

同时给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血量。

必要时须多巴胺5-10ug/kg.min维持静滴。

（4）外周血管并发症A．局部出血及血肿仔细注意动脉（股动脉、桡动脉）的穿刺及压迫技术，应在腹股沟韧带下方穿刺股动脉。

如果病人血压较高，存在主动脉瓣关闭不全或病人反复咳嗽，应延长压迫止血时间。

如果病人较胖，皮下组织较厚，应采取重压方法，否则容易造成严重出血。

如果病人术前已使用抗血小板凝集治疗。

应避免病人过早下床活动，一般要求术后弹力绷带加压包扎或盐袋压迫6小时静卧24小时（膝髋关节勿弯曲）。

少量出血或小血肿如果不压迫神经或造成血流障碍，无症状者可不处理。

小血肿可以自然吸收。

血肿太大伴失血过多引起血压下降者可重新压迫止血，以弹力绷带加压包扎或止血夹压迫止血。

立即给予补液或输血补充血容量。

如果上述方法无效，请外科会诊采取外科手段进行处理。

B．假性动脉瘤避免穿刺部位太低，避免2次或多次穿刺动脉，一旦刺中动脉而未成功时，立即改换穿刺对侧。

术后充分压迫止血和下地活动前检查有无假性动脉瘤迹象。

直径2.5cm以下的假性动脉瘤可局部包扎压迫，减少活动，1周内可自行消失。

大的假性动脉瘤应请外科进行手术矫正。

C．动-静脉瘘对损伤较小的动-静脉瘘，可在血管多普勒超声指导下试行压迫，但效果不确定。

对损伤较大的动-静脉瘘，压迫方法不能奏效者，可行外科手术治疗。

动-静脉瘘预防的关键在于准确的股动脉穿刺。

D．穿刺局部动脉血栓形成，栓塞术后应严密监测两侧足背动脉、踝动脉、股动脉搏动情况。

如果动脉搏动明显减弱和消失，伴肢体麻木、疼痛或发凉感，应立即进行溶栓治疗。

尿激酶50万-150万U加入生理盐水100ml静脉注射（半小时以内）。

Rt-PA50-100mg，加入溶剂内静脉滴注，也可以8-20mg静脉推注，余下剂量60-90分钟内滴入。

溶栓后可以给肝素抗凝治疗，肝素注射液2000-5000U静脉推注，继而以每小时800-1000U静脉滴注，维持48-72小时，或给予低分子肝素皮下注射，5000U一日2次。

发生血栓栓塞病例均可予抗血小板凝集治疗，阿司匹林100-300mg1日1次口服。

E．重要脏器栓塞发生后可以行动脉造影术并进行溶栓治疗。

尿激酶100万-150万U30分钟内静脉输入；RT-PA10mg冲击量在2分钟内输入，继之以50mg/h速度输注1小时。

F．血管穿孔穿刺局部出血或血肿过大，可产生失血性休克；特别是腹膜后血肿往往失血量大，又不易被识别，若不能及时诊断和治疗，可因失血性休克而死亡。

多数情况下，血管穿孔可自行闭合，不会引起大出血等并发症。

但较大血管穿孔呈撕裂状可引起大出血需外科处理。

G．导管意外导管打结处理：对较松且不完全的导管结，可轻轻旋转前送和回撤导管。

对较松且完全的导管结，如果有很长一段伸出打结的环体，可将管尖固定在血管上并向前推送导管，能松解导管结。