申请项目名称
有无助学贷款：□有□无
是否家庭经济困难：□是□否
是否了解出访费用相关信息：□是□否
成绩
信息(需附证明材料复印件)
学习成绩
上一学年平均学习成绩（绩点或百分制）：排名（名次/班级人数）：
上一学年综合评价成绩：排名（名次/班级人数）：
பைடு நூலகம்英语水平
考试
□TOEFL （总成绩：_______；听______;说______;读_______;写_______)
本人签名：
年月日
院（系、所、中心）意见
学习成绩是否属实：□是 □否；
学生所填信息是否属实：□是 □否
是否同意推荐：□是 □否。
基本评价：
签章
年 月 日
□IELTS（成绩： ）□GRE（成绩： ）
□CET-4 （成绩：）□CET-6（成绩：）其他
口语
基本评价(20字)：
其他外语水平
掌握其他外语：□否□是；掌握水平：
出访/交流/留学经历
在校
学习情况
在校
科研情况
在校
活动经历
交流计划
简述
自荐理由
个人承诺
本人承诺:以上申请内容及所附材料均真实可靠，并自觉遵守《学生手册》及医学部学生出访相关规定。
北京大学医学部交流项目申请表
【填表说明】1.本表共2页，请用五号宋体字填写，并用A4纸正反面打印，请勿改变表格外观，请不要空项；2、未尽事宜，可后附页说明；3、若交流时间与教学安排发生冲突，请提前完成申请请假手续（参见《学生手册》）。
姓名
性别
生源地
近照
所在学院
学号
职务
专业年级
政治
面貌
身份证号
手机
电子邮箱