如果术中发生意外 出 血!手 术 人 员 一 定 要 保 持 镇 定!持 镜者要尽量在保持视野的同时避免镜头被出血污染!术 者 可 用器械暂时压迫出血部位减少出血!根据出血部位和 性 状 作 出判断!选择正确的止血方法)! 解 剖 第 一 肝 门 时 的 出 血 往 往 来 源 于 门 静 脉 或 肝 动 脉 分 支 !颜 色 较 鲜 艳 !呈 ’喷 涌 (或 ’喷 射(状!多由于分离造成门静脉侧壁撕裂所致!只要术 者 左 手
无论是开腹肝切除或 JY!气 体 栓 塞 都 被 认 为 是 严 重 的 并发症之一!严重 时 可 导 致 死 亡" 通 常 的 观 点 认 为!在 ,F" 气腹条件下或使用 氩 气 刀 过 程 中!由 于 腹 腔 压 力 升 高!当 肝 静脉撕裂时!短时间 内 会 有 大 量 气 体 进 入 血 循 环 引 起 栓 塞" 然而也有一些文献报道认为有临床意义的气体栓塞并不多 见 "有趣的是!国外另 有 一 项 动 物 实 验 结 果 与 此 正 好 相 反! 研究者通过术中超声测定肝上下腔静脉内的气流来评价传 统 ,F" 气腹条件下发生气体栓 塞 的 可 能 性!结 果 显 示!当 气 腹压力由#AA Y:&% AA Y:e#=%((NZ2’逐 渐 增 加 到 "# AA Y:时!仍无 明 显 气 流 进 入 下 腔 静 脉 及 体 循 环!作 者 分 析!由于 ,F" 气腹压力使肝组织 压 力 增 加!肝 内 血 流 相 应 减 少!反而降低了发生 气 体 栓 塞 的 风 险!但 作 者 认 为 在 手 术 过 程 中 仍 应 谨 慎 操 作 !尽 量 避 免 气 体 栓 塞 的 发 生 "
Z7./:54手法在 肝 切 除 发 展 过 程 中 具 有 划 时 代 的 意 义! 由于腹腔镜下切肝 缺 乏 理 想 的 器 械!需 要 花 费 较 长 的 时 间! 患者往往不能耐受如此长时间的缺血$因此为了预防术中 出血!我们提出了腹 腔 镜 解 剖 性 肝 切 除 的 理 念!即 肝 切 除 过 程中"包括规则性肝切除和不规则性肝切除#先解剖&处 理 需 切除部分肝脏的灌注血管和引流血管!再切断肝实质 的 方 法 "详 细 操 作 见 其 他 文 章 #$
腹腔镜应用于恶性肿瘤的治疗由来已久"部分学者认 为!气腹压力%局部酸 中 毒 等 可 以 增 加 腹 腔 和 切 口 肿 瘤 转 移
和种植的几率 !但也有观点认为!由于腹腔镜手术创 伤 小!患 者机体内环境相对稳定!可以有效防止肿瘤转移"然 而 普 遍 的共识是!腹腔镜手术必须符合传统开腹手术的肿瘤 根 治 性 原则!包括(!强调肿瘤及 周 边 组 织 的 整 块 切 除)" 肿 瘤 操 作的 非 接 触 原 则)# 足 够 的 切 缘)% 彻 底 的 淋 巴 结 清 扫" JY 与胃肠道手 术 相 比!比 较 容 易 符 合 第 !%% 条 原 则" 但 由于缺乏手的触觉!对于肿瘤的准确定位和切缘的把 握 仍 有 一 定 的 困 难 !容 易 残 留 肿 瘤 或 遗 漏 病 灶 "
针对以上原则!我们制定了腹腔镜肝脏恶性肿瘤 切 除 手 术的#无瘤操作$规程!包括(!术 中 腹 腔 镜 超 声 进 行 肿 瘤 定 位!指 导 肿 瘤 切 除)" 切 除 前 尽 量 切 断 肿 瘤 出 入 血 流!尽 量 做到血管隔离)#标本装入一次性 取 物 袋 中 取 出!避 免 污 染 切 口 )% 检 查 标 本 确 定 切 缘 距 离 肿 瘤 至 少 %IA!必 要 时 进 行 术中冰冻检查)&术后腹 腔 镜 超 声 探 查!避 免 遗 漏 病 灶)’ 温 热蒸馏水或$!b_ 冲洗腹腔"在我们完成的%$"例 JY 手 术中!恶性肿瘤 G’ 例!其 中 肝 细 胞 癌 *$ 例!随 访 ()++ 个 月!其 中 随 访 时 间 大 于 " 年 者 +* 例!复 发 ( 例!复 发 率 为 ’=+!!远低于我院同期开腹肝切除复发率!全部病 例 术 后 未 发生穿刺孔和 腹 腔 种 植 转 移"JY 治 疗 肝 癌 近 期 及 中 期 效 果 满 意 !但 长 期 疗 效 仍 有 待 于 进 一 步 研 究 来 评 价 " (! 缺 乏 理 想 的 器 械
中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 "##* 年 & 月 第 %+ 卷 第 $ 期 !,-./012343,5./64/4725897:!;<5=%+!><=$!84?="##*
Байду номын сангаас
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控制出血点!助手吸 尽 血 液 后!术 者 在 直 视 下 右 手 施 夹 即 可 控制!处理一般并不 困 难!但 切 忌 在 血 液 中 盲 目 多 次 施 夹 或 电凝止血!否则有损伤对侧胆管的危险""若出血发 生 在 已 控制入肝血流后的断肝过程中!血液颜色较暗!压力 较 低!呈 #脉冲样流出$!则可判定出血来源于肝静脉的分 支" 小 的 分 支可用电凝或超声刀止血!大的血管可应用钛夹于出 血 点 深 面连同少量肝实质与肝静脉一起夹闭!由于肝静脉壁 很 薄 容 易撕裂!不宜象处理 门 静 脉 与 肝 动 脉 那 样 提 起 后 施 夹!且 不 可在止血效果不佳的情况下反复对开放的肝静脉分支施夹! 这种做法有导致气 体 栓 塞 的 危 险" 在 %)" 次 施 夹 失 败 后! 可先用小纱布压迫 止 血 数 分 钟!由 于 肝 静 脉 压 力 较 低!一 般 出血可以停止或减轻!再根据情况选择夹闭或止血纱 布 压 迫 止血"#若出血发生在解剖第二肝门时!一般是分离 时 损 伤 了肝静脉或下腔静 脉!应 临 时 以 钛 夹 控 制 出 血%纱 布 填 塞 压 迫后果断 中 转 开 腹!探 明 情 况 后 以 Z7<54/4 线 修 补 撕 裂 即 可"我们不主张在气腹腹腔镜条件下试图缝合修补肝静脉! 因其可导致破口扩大和气体栓塞" )! 气 体 栓 塞 的 风 险
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专家论坛
中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 "##* 年 & 月 第 %+ 卷 第 $ 期 !,-./012343,5./64/4725897:!;<5=%+!><=$!84?="##* !文 章 编 号 "!""#$%&’&#’""#$"($"(!"$"’
腹腔镜肝段叶切除的难点与对策
长期以来!肝脏一直 被 认 为 是 外 科 手 术 的 禁 区!直 到 近 期人们才开始逐渐认识到肝脏的解剖并成功进行肝切除术$ 肝脏是人体最大的 实 质 性 器 官!由 多 条 韧 带 固 定 于 右 上 腹! 位置 深 在%肝 脏 由 肝 动 脉&门 静 脉 双 重 供 血!内 部 管 道 纵 横 交错!但表面却无明显的标志!因此将肝脏比喻成’浸 满 了 鲜 血的海绵($同时!肝脏的切除范围必须要有严格 的 控 制!因 为肝脏具有消化&免疫&代谢等多种复杂功能!肝脏功 能 不 全 可以导致严重的后果$一直以来!’最大程度保护机 体 功 能( 和 ’彻 底 切 除 病 灶 (是 一 对 矛 盾 $
出血与止血 永 远 是 外 科 的 主 要 矛 盾!肝 脏 外 科 更 是 如 此$而腹腔镜手术的特殊性在于所有的操作必须要在视野 清晰的条件下进行 !因此必须要做到’先止血后操 作($ 一 旦 术中出血量大!血液 就 会 很 快 布 满 整 个 视 野 或 污 染 镜 头!同 时又不能象开腹手 术 那 样 灵 活 地 用 手 阻 断 肝 门&压 迫 断 面& 缝合止血!因此看似 能 够 轻 易 控 制 的 出 血!仍 有 导 致 患 者 突 然死亡的危险$
J56D.1:</+:C2<-+<5415/.E*+,+-./0.,10K5,+<50<.G6
刘!荣" !胡明根"
!关 键 词 "! ! 腹 腔 镜 ! ! 肝 切 除 ! ! !中 图 分 类 号 ">?(#A)! ! ! !文 献 标 识 码 "@
!!自从%&&%年 B4.I-首次进行腹腔镜肝脏浅表良性肿瘤
要解决这一难题!必须要建立一支多学科交叉的 手 术 队 伍!包括麻醉&术者&助 手&护 士&监 护 等 人 员!成 员 结 构 要 相 对稳定!做 到 相 互 了 解&配 合 默 契%并 注 意 人 才 梯 队 建 设!培 养 ’一 手 持 镜 &一 手 持 刀 (的 肝 胆 外 科 医 生 $ ’! 出 血 与 止 血 的 矛 盾
虽然腹腔镜技术因其微创性引起人们普遍关注!但 该 技 术本身也存在诸 多 缺 陷)! 传 统 二 维 腹 腔 镜 系 统 视 觉 的 距 离感降低了!从而导致外科手术时 器 械 的 移 动 速 度 减 慢%手 术 画 面 是 二 维 图 像 !其 稳 定 性 &焦 点 和 角 度 控 制 取 决 于 持 镜
缺乏理想的腹腔镜下肝切断设备一直是手术的最大困 扰!对于腔镜下肝切 除 器 械 要 求 尽 量 减 少 切 肝 时 出 血!还 要 能同时分离和处理肝脏内大的血管和胆管!降低出血 和 漏 胆 的发生率"目前常用的断肝器械有 高 频 电 刀%超 声 刀 &95L72! 3</.IE.334IL.</’%微 波 刀 &A.I7<]2R4L.3394I<2:952L<73’%水 喷 刀 &]2L47O4L E.334IL<7’%C.3394 J./N 刀 &C.3394 J./N b5<2L./:1255’%结 扎 速 血 管 闭 合 系 统 &5.:23974R433453425./: 3U3L4A’%氩气刀&27:</S42AI<2:952L<73’%内 镜 切 割 闭 合 器 &D/E<!6QH’!这些器 械 或 价 格 昂 贵!或 断 肝 时 间 较 长!或 易 导致出血%漏胆及气体栓塞!或可增加肿瘤播散的风 险!在 使 用上都存在一定的局限性"