XXX医院
手术医师定期能力评价与再授权年月
专业技术职称
…
取得时间
聘任时间
完成本级别
手术例数
在上级医师指导下完成上一级手术例数
有无医疗事故及纠纷发生
~
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
*
合 格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
口是口否
口是 口否
口是 口否
口是 口否
科主任意见：
&
口同意口不同意
科主任签字：年月日
医务科意见：
口情况属实口情况不属实
主任签字（盖章）：年 月日
医疗质量与安全管理委员会讨论意见：
口同意授权口不同意授权
主任委员签字：年 月日