*解放军第324医院泌尿肾病中心（400020）2012年4月13日收稿摘要：目的：探讨输尿管硬镜手术时出镜困难的防治措施。
方法：回顾分析输尿管硬镜手术发现较明显出镜困难的16例病例，10例为取石钳嵌顿、6例为镜体嵌顿。
结果：10例取石钳嵌顿病例通过松开取石钳、回推镜体后8例顺利出镜，2例改行开放手术；6例镜体嵌顿病例旋转镜体后3例顺利出镜，3例改行开放手术。
结论：克服输尿管出镜困难的要点在于及时预防、熟悉输尿管解剖与操作技巧。
关键词：输尿管结石；输尿管镜术；治疗中图分类号：R693+.4文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）12-0082-02输尿管硬镜出镜困难的防治（附１６例报告）刘元丰*颜加强*孙道东*蒙明森*康元上*封建立*孙丹宁*Prevention and Cure for the Difficult Accesses with Rigid Transurethral UreteroscopyLiu Yuanfeng,Yan Jiaqiang ，Sun Daodong,Meng Mingsen,Kang Yuanshang,Feng Jianli ，Sun Danning（Department of Urology ，The 324Hospital of PLA,Chongqing 400020）Abstract ：Objective ：To study and analysis the reasons of difficult accesses by manipulating rigid transurethral ureteroscopy and to find out the corresponding solving methods ．Methods ：16cases occurring the difficuties in the ureteroscopy exsertion were evaluated retrospectively from March 2007to December 2011．Results ：11cases can be success to achieve by rotating the ureteroscopy,push back the ureteroscopy and loosen stone forceps.5cases were converted to open surgery.Conclusion:Difficulty in the ureteroscopy exsertion is not rare ，we should be fa －miliar with the anatomy of ureter and master the techniques of operation.Key words ：Ureteral calculi;Ureteroscopy;manipulation 输尿管硬镜手术作为一种安全、有效的治疗手段，在处理输尿管结石尤其是中下段结石时，已被认为是首选的治疗手段[1]，但操作不熟练或出现并发症处理不及时，也可出现一些严重后果[2]，输尿管穿孔、撕裂甚至剥脱等时有发生，尤其是出现出镜困难时处理不当发生率更高。
我院自2007年3月～2011年12月共行输尿管硬镜术1395例，出现较明显的出镜困难16例，现对该部分病例的临床资料进行回顾性分析，探讨输尿管硬镜出镜困难的原因及防治方法。
1资料与方法1.1一般资料：本组16例，均为输尿管结石患者。
10例为取石钳嵌顿，年龄21～67岁，其中男性7例，女性3例，平均年龄39.3岁，其中上段结石3例、中段结石6例、下段结石1例，结石直径0.8～1.9cm ，手术时间0.5～2.0小时；6例出现镜体嵌顿，均为男性，年龄为34～52岁，平均年龄为41.2岁，均为输尿管上段结石，合并中重度积水，结石直径为1.2～1.8cm 。
所有病例均经泌尿系B 超、静脉肾盂造影（显影不良者行逆行肾盂造影）检查明确。
1.2方法：采用设备包括Wolf F8/9.8输尿管硬镜、Wolf 液压灌注泵、国产科瑞达钬激光碎石机、EMS 气压弹道碎石机、取石钳。
采用局麻、腰－硬联合麻醉、静脉全身麻醉下手术。
直视下进入膀胱，采用“上挑式”[3]入镜，即取泥鳅导丝或F3输尿管导管作引导，首先在输尿管镜下找到患侧开口，于开口内置入泥鳅导丝，液压扩张下反复旋转、下压镜体进入输尿管口，关小冲洗压力，到达结石部位后，气压弹道碎石机或钬激光碎石机击碎结石，较大者以鳄鱼嘴钳取出结石，术毕留置F5双J 管及F16双腔气囊尿管，导尿管1～3d 后予拔除，双J 管2～4周拔除。
2结果16例出镜困难病例中10例为取石钳嵌顿，采用反复调整取石钳关节、回推镜体后8例顺利处理结石后出镜，1例发生输尿管穿孔后行输尿管切开取石、输尿管修补术，留置F5双J 管1月后愈合；1例出现输尿管剥脱改行回肠代输尿管术。
6例出现镜体嵌顿，采用加强麻醉、调整体位、镜中注入石蜡油等措施后，反复耐心地旋转镜体出镜，3例顺利出镜，其中1例出现肾周血肿，留置F5双J 管1月，3月后复查发现血肿消失、无肾实质萎缩发生；1例出现输尿管“抱死”，带输尿管镜行输尿管切开取石术，1例出现肾盂输尿管连接部撕裂，行肾盂输尿管吻合术，2例均留置F5双J 管1月后愈合；1例出现输尿管“剥脱”，行回肠代输尿管术。
3讨论输尿管硬镜手术术中并发症有输尿管黏膜下假道、输尿管穿孔、输尿管撕裂等[4]，大多发生在输尿管镜进出镜过程中，出镜困难即因多种原因导致取石钳或镜体嵌顿导致无法顺利出镜，尤易出现输尿管撕裂甚至输尿管剥脱等严重并发症。
出镜困难可分为取石钳嵌顿及镜体嵌顿2类，本组16例出镜困难病例中，10例为取石钳嵌顿，6例出现镜体嵌顿。
取石钳嵌顿发生的主要原因是取石钳夹取结石直径过大以及输尿管各段的内径不一致，导致结石不能通过输尿管狭窄段，同时取石钳关节受输尿管管腔限制无法松开，以致硬镜进出镜均困难。
此类病例一般是可预防的，术中充分碎石是关键，对于直径较大的中上段结石，我们一般采用钬激光碎石，一是钬激光碎石较充分，二是其冲力较小可减少结石上移机会；碎石可自结石边缘开始，逐渐虫蚀样击碎结石成细颗粒状，避免从中央击碎结石成碎块状，以免结石失去支撑后碎石效率降低；如无充分把握，避免直接取石。
一旦出现取石钳嵌顿，可先试行松开钳关节，切勿用力强行通过狭窄段，避免反复盲目旋转取石钳以致输尿管黏膜进入关节间隙以致无法进一步操作；如不能松开钳关节，则考虑回退取石钳，可轻向下压并左右摇摆镜体，使管腔、取石钳位于视野正中央，同时回推镜体至较宽的管腔处，再次充分碎石后取石。
如上述操作均不能成功，及时改行输尿管切开取石术。
本组10例取石钳嵌顿病例中，8例顺利处理结石后出镜，1例发生输尿管穿孔后行输尿管切开取石、输尿管修补术，1例出现输尿管剥脱改行回肠代输尿管术。
镜体嵌顿通常合并存在进镜困难，多见于输尿管中上段结石，常伴有中重度积水，碎石取石时间较长，一旦出现，出现严重的输尿管损伤的机会相当大，因此及时的预防是非常有必要的。
可能存在的原因及预防措施有：①麻醉不充分、输尿管痉挛，对于输尿管中上段结石我们一般采用二点麻醉[5]，但该麻醉对输尿管平滑肌及尿道肌肉的松弛并不充分，因此对于预计手术时间超过2小时的患者，采用全身麻醉并使用肌松剂可有效减轻输尿管痉挛，进而减轻输尿管镜的进出镜困难；②输尿管狭窄，由于镜体前细后粗，术中经常发现进镜时输尿管中下段狭窄较轻，上段无明显狭窄，继续进镜阻力逐渐增大，虽可勉强碎石取石，但随着反复进出镜行碎石取石，输尿管黏膜反复受到摩擦损伤、输尿管镜表面的润滑剂减少，逐渐出现出镜阻力增大直至发生镜体嵌顿。
因此对于此类病例，尽量作到一次充分碎石，减少或避免取石，及早留置双J 管以解除上尿路梗阻即可，术后如有残留结石可再次处理，也可及时改行输尿管切开取石术或经皮肾镜碎石取石术，从而避免出现输尿管严重损伤；③管壁与输尿管镜体间有结石碎粒存留，这就要求取石过程中步步为营、见石取石，尽量减少镜体与输尿管壁间残留较大结石颗粒，以减少出镜阻力；④膀胱过度充2012年6月盈是出现出镜困难又一重要因素，输尿管在膀胱空虚状态下成“S”形[6]，肾盂出口、输尿管开口及尿道内口约成一条直线，而在过度充盈状态下成弧形，肾盂出口、输尿管开口及尿道内口则成三角形，这大大增加了输尿管镜进出镜困难，因此对于结石较大、预计操作时间较长的病例，术前可于膀胱内留置F4-6的引流管、时刻保持膀胱处于空虚状态，可有效减轻输尿管硬镜出镜阻力。
一旦出现镜体嵌顿，此时最重要的稳定心态，切忌使用暴力。
首先检查并消除可能出现出镜困难的因素，及时改换麻醉方式为静脉全身麻醉，使用肌松剂以松弛输尿管、尿道肌肉，如术前未行膀胱造瘘且未留置膀胱引流管，可以粗针行耻骨上膀胱穿刺引流出膀胱内液体，镜体内注入石蜡油以保持镜体表面润滑。
然后保持管腔位于视野中央，反复耐心地均匀用力旋转镜体出镜，切忌使用暴力，本组6例患者中，3例分别退镜15、35、60分钟后顺利出镜，留置双J管至少1月以上，以免出现输尿管狭窄；如无法顺利出镜，立即带输尿管镜行输尿管切开取石术，可根据输尿管结石及输尿管镜末端位置明确手术切口。
如突然出现“落空感”，往往意味着出现了输尿管上段甚至肾盂输尿管连接部断裂，继续出镜可能出现输尿管剥脱以致出现长段输尿管缺损，此时必须立即停止手术，行X光透视下输尿管镜造影、明确输尿管损伤部位及缺损段长度，改行开放手术，根据伤情决定手术方式。
本组6例患者中，1例出现输尿管“抱死”，带输尿管镜行输尿管切开取石术；1例出现肾盂输尿管连接部撕裂（缺损长度为2cm），游离肾脏输尿管后行肾盂输尿管吻合术，留置双J管1月后愈合；1例出现输尿管剥脱，行回肠代输尿管术。
出镜困难在输尿管硬镜术中并不少见，一旦发生，出现严重输尿管损伤的机会相当大，术前充分检查、严格把握手术适应症，术前、术中及时的预防，熟悉输尿管解剖、改进手术技巧，可大大减少出现出镜困难和输尿管严重损伤的发生率。
参考文献[1]朱光炜，管刚云，陈光.中华腔镜泌尿外科杂志[J].2009，3（6）：16-18.[2]郝丽娜，马鸿钧，赵晖,等.输尿管医源性损伤的防治[J].中国内镜杂志，2002，8（7）：53-54.[3]郭应禄．腔内泌尿外科学．人民军医出版社[M].1995：164-165.[4]吴开俊，陈百平，单炽昌，等.输尿管镜直视下取石术并发症的处理及预防[J].临床泌尿外科杂志，1989，4(3)：131-133.[5]梅骅，章咏裳.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1998：860-866.[6]金锡御，郭乃勉.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：1202-1205.83。