指南与解读文章编号：1005-2208（2009）04-0291-02
欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读
周总光，王自强
中图分类号：R6文献标志码：A
【关键词】中低位直肠癌；临床指南
Keywords medium low rectal cancer;clinical guidelines
结直肠癌列西方国家癌症死因的第2位，直肠癌在结直肠恶性肿瘤中占近25%，2008年仅美国的预计直肠癌新发病例即达40740例。
我国结直肠癌的发病率约为3.1/10万～10.7/10万，直肠癌所占比例可达70%，其中中低位直肠癌的比例可达70%～80%。
随着手术及多学科综合治疗措施的进步，保证根治彻底性与最大限度保存低位直肠癌病人术后生活质量成为当前直肠癌治疗的重要原则。
欧美一些国家将术前放化疗加全直肠系膜切除(TME)作为治疗中低位直肠癌的标准,而日本等国家的主流手术群体仍主张在TME的基础上加行侧方淋巴结清扫，即三腔切除术（three space dissection，TSD）。
本文就欧美与日本中低位直肠癌诊治指南作一解读。
1低位直肠癌的经肛门局部切除
低位直肠癌经肛门行局部切除主要适用于淋巴结转移可能性很小的病人。
美国国家综合癌症网络（NCCN）的治疗指南指出对于符合以下条件的中低位直肠癌病人可考虑经肛门局部切除：（1）肿瘤浸润深度为T1或T2；（2）肿瘤直径＜2.5cm，并＜30%周径；（3）距肛缘8cm以内；（4）分化等级为高中分化；（5）影像学检查无淋巴结肿大证据。
Willett等报告56例局部切除病例中分化良好者，肿瘤局部5年无复发率达87%，局部切除术后5年存活率及无病存活率与Miles手术相当。
对于分化良好的T1肿瘤局部切除后不推荐后续治疗，如果术后病理分化不良或切缘阳性或血管或淋巴管受侵，则仍需行经腹或腹会阴联合手术。
对T2肿瘤的局部切除NCCN的推荐等级为ⅡB类，因为研究发现T2肿瘤局部切除后局部复发率高达11%～45%。
而英国及日本的指南将局部切除的指征限定在T1肿瘤。
经肛门的内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery）与经肛手术的指征及原则相同，但可切除距肛缘近20cm以内的肿瘤，在过去几年中也得到快速发展。
笔者认为对确诊直肠癌的病例施行局部切除应审慎的态度，文献报道局限在黏膜下层的淋巴结转移率在6%～11％，肿瘤侵及肌层时淋巴结转移率更可高达10%～20％，局部切除无法解决淋巴结转移问题，因而局部切除的适应证应限定在T1肿瘤。
若术后发现病理类型不好时，应及时追加根治性手术。
有必要对不同分化等级的T1/T2肿瘤的淋巴结转移率进行大规模系统研究及进行复发转移高危险因素分析，以更加科学地指导选择适合局部切除的病例。
2淋巴结清扫问题
对于淋巴结清扫范围欧美与日本存在较大的争议。
欧美多数学者主张对T3以上中低位直肠癌病人常规行术前放化疗，而日本多数学者主张低位直肠癌病人行TSD手术。
首先对于肠系膜下动脉切断平面日本与欧美存在争议，欧美指南指出低位直肠癌可在左结肠动脉分支下方，也就是直肠上动脉根部切断血管，仅对肠系膜下动脉根部有淋巴结转移者需在肠系膜下动脉根部切断血管。
而日本学者认为对于T3及T3以上直肠癌均应清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。
日本大肠癌治疗共识对行侧方淋巴结清扫的手术指征是：（1）高分化腺癌，深达浆膜层者；（2）中分化、低分化腺癌、黏液癌的深达肌层者；（3）直肠下段肛管癌、肛管癌有腹股沟肿大淋巴结者应同时切除肿大淋巴结。
侧方清扫的支持者认为中下段直肠癌的盆腔侧方淋巴结转移率高达10%～27%,行低位直肠癌侧方淋巴结清扫术,可明显降低术后的盆腔局部复发率，提高5年存活率。
反对者认为多项随机对照研究显示侧方清扫与传统根治术比较,并未提高低位直肠癌术后5年存活率。
而且侧方清扫对病人手术打击无疑更大,且术后易引起排尿困难及性功能障碍。
由于直肠癌发生侧方淋巴结转移已经突破直肠固有筋膜的屏障作用，尤其是当髂总动脉及其上方淋巴结转移,往往已经有远处转移，预后很差。
为避免侧方清扫造成的造成的“过度”治疗,近年来日本学者开展了选择性的侧方淋巴结清扫，即仅清扫髂血管分叉以下的淋巴结，取得了满意效果。
笔者认为，学术争议的目的是提高疗效、让病人受益。
我国低位直肠癌手术面临的主要问
作者单位：四川大学华西医院普通外科，四川成都610041通讯作者：周总光，E-mail：wangzqzyh@
题及其矛盾是：多数医院尤其是基层医院仍采用传统的、局部复发率高的经典术式，大多数直肠癌病人得不到已被国际公认的代表先进技术的TME或TSD治疗，大多数的医院仍然不能开展或尚未掌握TME或TSD技术。
这一情况应该是目前中国所面临的、亟待解决的问题与矛盾。
而对已开展TME或（和）TSD的医疗中心应结合我国中低位直肠癌的临床特点，提出具有中国特色的指南，不能照搬国外的标准，才能真正做到“洋为中用”，本土化。
笔者医院基于TME和TSD的临床研究和肿瘤侧方转移与微转移的应用基础研究，提出了中低位直肠癌侧方清扫术式个性化原则的建议，可供参考。
3直肠癌肝、肺转移的外科手术治疗
大约12%～25%的直肠癌病人确诊时即有同时性肝转移，肝转移是直肠癌病人最主要的致死原因。
新近的研究报告显示结直肠癌肝转移行肝切除后的5年存活率可高达50%。
关于结直肠癌肝转移的外科手术标准及指征，一直在发展变化之中。
目前多数学者主张的手术标准是在保留足够肝脏储备功能的基础上能完整切除所有转移病灶，获得阴性的手术切缘，而不必要求转移灶必须在几个之内或肝脏的一叶或相邻的几段。
不主张行肝转移瘤的减瘤手术，也不推荐在可外科手术完整切除肿瘤的情况下行单独的射频消融。
对于肺部转移，只要完整切除转移灶后能保留足够的通气功能，也主张在无肺外不可切除病灶的情况下进行手术切除。
4中低位直肠癌的新辅助治疗
对于T1和T2期直肠癌病人无须进行术前及术后的辅助治疗。
而对于T3与T4肿瘤，在欧美国家术前的放化疗已成为标准的治疗方案，具有降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长病人的生存时间等优势。
一个包含8507例病例的荟萃分析结果显示，术前放化疗能将局部复发率从22.5%降低至12.5％，但对延长5年存活率的效果并不明显。
术前放化疗还没有统一方案,目前多数临床研究主张联合5-FU或卡培他滨的放化疗方案。
主流的术前放化疗方案是中等剂量放疗,总量控制在45Gy左右,连续放疗25次，于放疗结束后4～6周手术，这时肿瘤组织坏死并纤维化，瘤体有一定的缩小,有利于手术操作和保肛的成功。
但该方案病人术前等待时间长，况且低位进展期直肠癌对术前放化疗的反应率仅约为70%，如此长的等待时间对那些放化疗不敏感的病人有延误最佳手术时机之虞。
英国的指南推荐更为短期的术前放化疗方案,每次放疗5Gy，连续5d，放疗结束后1周手术。
但由于间隔周期短，难以使进展期肿瘤缩小,因而仅适合肿瘤确切可切除的病例。
对于术前行新辅助放化疗的病人，术后均应行辅助化疗，推荐方案为5-FU＋亚叶酸（LV）或Folfox方案或单用卡培他滨。
对于术前未行新辅助放化疗的病人，术后病理证实为T3或(和)N1～2者，术后均应行辅助化疗及同时性放化疗。
对于上段直肠癌，术前及术后放疗的收益很小，各指南均不作推荐。
5腹腔镜手术
NCCN指南推荐有腹腔镜结直肠手术经验的医生可以采用腹腔镜技术治疗结肠癌，但由于中低位直肠癌手术需要在盆腔的限制下完成难度较高的全直肠系膜切除，对于腔镜下的操作技术要求高。
NCCN并不推荐基于临床研究框架之外的腹腔镜直肠癌手术。
英国的指南对腹腔镜结直肠癌手术的推荐等级也为C级。
尽管如此，越来越多的临床随机对照研究显示腹腔镜技术治疗直肠癌能产生与开腹手术相当的长期存活率。
最近CLASICC研究的3年随访结果显示腹腔镜直肠癌手术与开腹手术具有相当的3年存活率及局部复发控制。
CLASICC研究纳入结直肠癌病人794例，直肠癌约占50%，腹腔镜组与开腹组直肠癌病人肿瘤局部复发率分别为10.1%、9.7%，两组直肠癌病人病死率分别为19.9%、26.4%。
,两组手术在保肛率、肿瘤切除率、手术并发症、术后复发率以及3年无瘤存活率方面差异均无统计学意义。
我们体会腹腔镜直肠癌手术与开腹手术比较具有如下优点：（1）出血少、创伤小、切口小、恢复快。
（2）对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确。
对于一些小骨盆肥胖病人，在掌握了一定的暴露技巧之后，在腹腔镜引导下更容易到达狭窄骨盆的各个部位。
应用超声刀止血，以极少的出血,沿盆筋膜间隙完整地切除直肠系膜。
综上所述，中低位直肠癌的诊断治疗，东西方各国指南存在一定的差异；基于我国直肠癌的临床特点、肿瘤生物学特性以及地域的经济状况，实施多中心研究，从而形成符合中国国情的直肠癌诊治指南的实践尚在进行之中。
但多学科综合治疗的治疗模式、新辅助放化疗、全直肠系膜切除、合理的淋巴结清扫、保护自主神经的功能性根治术等已成为中低位直肠癌治疗的公认原则。
早期直肠癌的局部切除、根治术及扩大根治术等术式的个性化，以及各类术式的微创化已成为结直肠外科的发展方向。
（2009-02-03收稿）。