寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书
尊敬的患者：
根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出：
1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。虽然患者已提供医院输液证或药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后出现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并建议到医院住院输液治疗观察，患者仍坚持要求在我室输液治疗者，如出现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。否则后果自负！
因以上诸多原因，本卫生室原则上不接受为病人静脉输液、肌注自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有上级公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票，同时患者及家属承诺该药来源合法并自愿承担使用该药的后果，双方签署书面协议，本卫生室只负责在使用中的操作安全，如因患者本人因素（如过敏性体质、不尊医嘱等）及自带药品的问题出现不良反应，本卫生室可有条件地免责。签署书面协议后方可进行静脉输液、肌注治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。本《自带药品输液、注射知情同意协议书》是本室与患者及其家属在平等自愿的原则下签订的，本室已将在治疗中可能出现的风险全部告知了患者及其家属，已尽到告知义务。
患者签字：年月日
附自带药物的名称：登记簿
寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书
尊敬的患者：
根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出：
1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组
织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。虽然患者已提供医院输液证或药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后出现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并建议到医院住院输液治疗观察，患者仍坚持要求在我室输液治疗者，如出现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。否则后果自负！
因以上诸多原因，本卫生室原则上不接受为病人静脉输液、肌注自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有上级公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票，同时患者及家属承诺该药来源合法并自愿承担使用该药的后果，双方签署书面协议，本卫生室只负责在使用中的操作安全，如因患者本人因素（如过敏性体质、不尊医嘱等）及自带药品的问题出现不良反应，本卫生室可有条件地免责。签署书面协议后方可进行静脉输液、肌注治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。本《自带药品输液、注射知情同意协议书》是本室与患者及其家属在平等自愿的原则下签订的，本室已将在治疗中可能出现的风险全部告知了患者及其家属，已尽到告知义务。
患者签字：年月日
附自带药物的名称：登记簿