附件：患者十大安全目标及措施目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性主控部门：医务部护理部1.管理制度：患者身份识别制度1.1目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

1.2正确识别患者身份的要求：1.2.1腕带管理：（1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：（2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。

（3）佩戴腕带前需核对患者信息。

腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。

患者出院时及时取下腕带。

1.2.2识别方法（1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。

（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

1.2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：（1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。

（2）临床科室、手术室、药房、检验科等医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。

（3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。

1.2.4关键流程患者身份识别措施（1）患者门诊就诊、入院身份核对1）门诊挂号处：患者需持有效身份证明挂号，确保第一手资料的准确性。

2）入院患者身份核实要求：a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。

b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反而记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。

病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。

若三日内仍未提供，医保办将患者电脑信息改为“自费”状态。

c)统一规范核对内容的要求：医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）市外医保：转诊单+身份证农合病人：农合证+身份证自费病人：身份证d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。

1.2.5发现患者“冒名顶替”时的处理（1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）开列《工作联系单》知会患者服务中心更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），患者服务中心完成信息变更后，填写《患者信息更改登记表》，交科室医护人员随同病历存档。

（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。

以“冒名”者身份的资料进行归档的病案、信息部对归档病历资料进行相关标识。

2.KPI值：用两种方法核对患者身份的实施率≥50%计算公式：用两种方法核对患者身份的实施率＝实施例数×100%抽查总例数3.监控方法：每季度采用现场随机抽查的方式，凡涉及全院各科室与患者身份核实有关的环节、流程均属抽查范围。

每季度抽查例数≥120例。

4.相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。

目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱主控部门：医务部1.目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。

2.管理制度2.1口头医嘱执行管理规定2.1.1医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。

2.1.2执行口头医嘱时要求：a）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。

b)口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。

c)执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。

d)医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。

2.2处理危急值的医嘱管理临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。

3.KPI值：3.1抢救医嘱规范执行率=100%计算公式：抢救医嘱规范执行率=抢救医嘱规范执行例数×100%每月抽查抢救医嘱例数3.2危急值分析率≥90%计算公式：危急值分析率= 实际病程分析是病例数×100%每月抽查危急值报告病例数4.实施与监测：4.1特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。

4.2每季度按内、外科抽查医嘱30份，从上述两个方面检查：抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。

5.培训5.1对象：全体医生护士5.2培训形式：讲授5.3效果：全体医生和护士掌握医嘱管理制度、KPI指标和监控方法。

6.相关支持配合部门：6.1内外科：各病区落实医嘱管理制度，医疗三级医务抽查。

6.2护理部：各病区落实医嘱管理制度，护理三级医务抽查。

目标三：严格执行手术安全核查主控部门：手术科室1.定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、灌注医师和手术室护士四方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。

2.管理制度手术安全核查制度2.1外科术前核查:2.1.1手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

2.1.2病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录。

知情同意。

化学/影像检查资料。

特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。

病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。

2.1.3外科手术医师――根据专科手术方式确定常规手术部位。

如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。

体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。

2.2外科手术患者交接核查：2.2.1转运间――病区与转运间护士双方确认手术前准备完成情况及记录，所需必要的文件资料与豆制品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。

并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。

2.2.2麻醉准备间――转运间护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。

2.2.3手术间――麻醉护士与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，核对无误后方可完成交接。

2.2.4实施“暂停”查对程序：患者进入手术间后，在手术、麻醉开始实施前时刻（即切皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、灌注师、巡回护士四廓共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，最后确认无误方可实施手术国。

实施手术确认的步骤如下：a)麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、灌注医师、手术室护士按《手订安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循环设备安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。

b)手术开始前：由手术医师、麻醉医师、灌注医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。

c)患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、灌注医师和手术室护士按上术方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内……d)由手术医师、麻醉医师、灌注医师、手术室护士四方检查人确认后分别签名。

e)手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

3.KPI值：手术患者安全核查合格率=100%计算公式：手术患者安全核查合格率= 手术患者安全核查合格人次×100%同期出院手术患者人次4.实施与监测4.1所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.2手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。

4.3外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。

5.培训5.1对象：全体外科、手术室、灌注科及麻醉科所有医护人员。

5.2培训形式：讲授、演示。

5.3效果：全体人员掌握手术安全核查及防范措施，监控管理制度。

6.相关支持配合部门外科病房术前一天配合完成非正中开胸的手术患者体表切口标识。

目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求主控部门：院感办1.定义：手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

2.管理制度详见《手卫生SOP》3.KPI值：洗手依从性计算公式：洗手依从性= 观察期间规范执行手卫生的次数×100%观察期间执行操作的总数4.实施与监测：（两种方法）随机目测法：每月抽查重点科室（ICU/CCU）各100个操作，并根据KPI公式计算出洗手依从性。

随机手部采样监测：每月全院50份随机手部采样，以结果监测为导向提高洗手依从性。

（采样科室覆盖全院各科室）5.培训5.1对象：全院员工5.2培训形式：讲授、视频5.3效果：全院人员掌握手卫生指证、洗手六步法等。

6.上报方式6.1KPI值在每月的质量分析报告中体现，每月上报总办及医务部。

6.2洗手依从性监测的结果每月公布反馈给部门负责人。

目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全主控部门：药剂科1.管理制度：1.1目的：保障患者用药安全包括从药品采购、储存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。

主要措施如下：1.2组织管理1.2.1成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等。

1.2.2采购管理：设立药品库存下限，保证正常用药供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位。