NPPV Workshop理论一、无创通气的呼吸机要求二、无创通气的病人要求三、鼻/面罩的选择和使用四、附件的选择和使用五、对病人及家属的交代工作六、常见问题的解决七、使用呼吸机后的监测和调整无创通气的呼吸机要求●反应灵敏、供气稳定、减少病人的呼吸做功、满足各种不同的通气需求●介绍Auto-Trak⏹全自动的触发机制⏹全自动的切换机制⏹全自动的漏气补偿机制无创通气的病人要求●应用指征⏹临床表现：呼吸困难、动用辅助呼吸肌肉、胸腹矛盾运动⏹血气表现：pH<7.35；PaCO2>45mmHg；PaO2<60mmHg或SpO2<90%●适应症⏹COPD急性加重期和稳定期⏹有创通气提前拔管之序惯治疗⏹有创通气拔管失败⏹急、慢性心功能不全⏹睡眠呼吸暂停综合症⏹低通气⏹ALI-ARDS⏹高龄患者围手术期的通气支持⏹神经肌肉疾病导致的呼吸功能不全⏹器官移植后的通气支持⏹宫内窘迫⏹肺间质纤维化⏹胸廓畸形⏹肺减容手术后的通气支持⏹矽肺等●禁忌症⏹绝对禁忌症◆心跳呼吸停止◆自主呼吸微弱、昏迷◆误吸可能性高◆合并其他器官功能衰竭◆面部创伤/手术/畸形◆不合作⏹相对禁忌症◆气道分泌物多/排痰障碍◆严重感染◆极度紧张◆严重低氧血症，PaO2<45mmHg◆严重酸中毒，pH<7.20◆近期上腹部手术后◆严重肥胖◆上呼吸道机械性梗阻●采集详细的病史⏹病史：原发病、现病史⏹体格检查◆神志、血压、脉搏、心率、呼吸频率、呼吸节律、SpO2◆皮肤颜色，末梢循环情况◆呼吸运动：有无三凹征、胸腹矛盾运动◆胸部听诊：两肺呼吸音是否对称、有无干湿罗音等⏹实验室检查◆血常规：红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白◆动脉血气分析：Ph、PaO2、PaCO2、SaO2、BE◆影像学检查：胸部X片和/或CT鼻/面罩的选择和使用选择合适的鼻/面罩●大小：用鼻/面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻/面罩⏹鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方⏹面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方，嘴轻微张开●类型：⏹神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩⏹神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩或鼻罩+下颌带●材料⏹如果鼻/面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻/面罩，将可能引起刺激的增塑剂洗去⏹如还存在刺激，则选择其他材料的鼻/面罩（Simplicity，ComfortClassic和ComfortSelect为硅胶，Profile Lite为聚氨基甲酸乙酯）选择好后，连接呼吸机再次确定在一定压力下鼻/面罩的适合程度各种鼻/面罩介绍●Profile TM Lite⏹特点◆双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层◆内置瓣膜置于鼻周，加强固定◆硅凝胶额垫，减少额部压力◆一体化静音漏气口◆3个型号适合90%的病人，7个型号适合100%的病人◆大部分病人不需要塑形⏹使用◆塑形方法●在80℃热水中浸泡4分钟●在冷水中浸泡10秒钟●连接病人5分钟后塑形完成◆鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方◆头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准◆鼻罩的纵轴与面部保持平行●ComfortClassic TM⏹特点◆可脱卸凝胶额垫，两档高度选择，减少额部压力◆双层硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内层较后，增加稳固性◆一体化静音漏气口◆3个型号，均配1种头带，S最常用⏹使用◆鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方◆只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭◆头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准◆鼻罩的纵轴与面部保持平行●ComfortSelect TM⏹特点◆双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力◆多档可调额托，选择最合适的压力支撑点◆双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内层较后，增加稳固性◆可脱卸快速搭扣◆一体化静音漏气口◆3个型号，均配1种头带，SW最常用⏹使用◆鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方◆只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭◆头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准◆鼻罩的纵轴与面部保持平行●Simplicity TM⏹特点◆鼻尖式柔软硅胶鼻垫，与病人面部的接触面积最小，减少面部压力、皮肤刺激和眼部漏气◆可随意固定的延长管◆一体化静音漏气口◆2个型号，均用1种头带⏹使用◆先选择中号鼻罩◆将鼻垫罩在鼻尖◆堵住所有管道开口，轻呼气，使鼻垫吸附在鼻尖上◆打开所有管道开口，轻吸气，如无明显漏气即为合适大小的鼻罩◆鼻垫不要接触到鼻梁◆延长管与纵轴保持一点角度●Image 3⏹特点◆三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性◆内置安全翻片阀，呼吸机停止工作时，可直接呼吸大气●不是漏气接口●仅用于压力型呼吸机●呼吸机压力不能低于3cmH2O●不能用于自动开/关的呼吸机●不能用于密闭管路◆快速搭扣◆三角式六点头带，增加稳固性◆可选配胃管密闭垫⏹使用◆面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在下唇的下方，嘴轻微张开◆头带不应过紧●Total TM Face Mask⏹特点◆内层柔软薄膜密闭脸周，无鼻梁刺激◆内置安全翻片阀，呼吸机停止工作时，可直接呼吸大气，仅用于压力型呼吸机，且呼吸机压力不能低于3cmH2O◆内置漏气口，正好位于鼻周，加快CO2排出◆特制头带，固定牢固，脱卸方便◆1个型号，1种头带，适合各种脸型⏹使用◆先将下颌放如面罩，再将整个脸放入◆适合急诊室的快速使用附件的选择和使用●漏气接头⏹一次性漏气接头⏹Whisper Swivel II◆静音漏气接头，解决一次性漏气接头在压力较高时发出哨音的问题◆注意连接方向⏹PEV单向呼气阀◆可拆卸◆注意连接方向◆容易CO2潴留的病人建议使用●头带（一次性、多次性）、头帽⏹根据选择的鼻/面罩搭配选择●氧气接入口：连接在呼吸机出气口，空氧混合更好●下颌带：张口呼吸的病人，配合鼻/面罩使用●快速搭扣：便于病人脱卸鼻/面罩●滤膜⏹一次性：定期检查，如覆满过滤物，予以更换⏹多次性：定期检查，如覆满过滤物，用肥皂水清洗，晾干后备用●湿化器⏹室温湿化器⏹加温湿化器●细菌过滤器⏹一次性：定期检查，如滤膜覆满过滤物，予以更换⏹多次性：定期检查，如滤膜覆满过滤物，按照消毒要求进行消毒后再使用对病人及家属的交代工作●对病人解释（请家属旁听）⏹用BiPAP呼吸机进行NPPV治疗的目的⏹解释BiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用⏹解释BiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转⏹连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气⏹连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果⏹保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出⏹必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用⏹保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结⏹如插有胃管，取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出●请家属配合医生的治疗工作⏹观察病人的NPPV治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立即汇报⏹至少每2小时翻身、拍背、导痰⏹至少每2小时饮水⏹准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复⏹随着病情的好转，可适当增加病人的活动量常见问题的解决1、呼吸困难不改善或加重●病人精神紧张，对鼻/面罩有恐惧感⏹加强对病人的解释工作，加强对病人使用呼吸机的辅导和培训⏹佩带鼻/面罩后先不连接呼吸机，适应5-10分钟后再连接呼吸机●过度用力呼吸或过早屏气⏹加强对病人的解释工作，加强对病人使用呼吸机的辅导和培训●EPAP过高⏹调节合适病情和病人的EPAP●PS不够⏹调节合适的PS（即IPAP和EPAP的差值），获得足够的通气量●存在未发现的禁忌症⏹上机前后仔细观察病情，做体格检查，及早排除禁忌症●其他因素，如经济⏹做好家属的思想工作，以便得到病人和家属最好的合作●机器故障2、同步不良●病人精神紧张，对鼻/面罩有恐惧感⏹加强对病人的解释工作，加强对病人使用呼吸机的辅导和培训⏹佩带鼻/面罩后先不连接呼吸机，适应5-10分钟后再连接呼吸机●过度用力呼吸或过早屏气⏹加强对病人的解释工作，加强对病人使用呼吸机的辅导和培训●漏气过大⏹调整鼻/面罩的位置、大小⏹口腔漏气改用面罩，加用下颌带⏹减少漏气口的开放（保证至少开放一个漏气口）⏹检查管道是否漏气●管道积水⏹及时清除管道中的积水⏹给湿化器加水时，尽量处于关机或待机状态；开机加水，则尽量选用小口径的注水口●机器故障3、低氧血症改善不明显●EPAP过高或过低⏹根据病情调整合适的EPAP●PS不够⏹调节合适的PS（即IPAP和EPAP的差值），获得足够的通气量●氧源有问题⏹检查、更换氧源●氧浓度过低⏹提高氧浓度，如开到最大仍不能改善，及时换用BiPAP Vision●分泌物过多，排出不畅⏹抗感染、祛痰治疗⏹提醒病人保持咳痰意识⏹叮嘱家属每2小时翻身、拍背、导痰⏹加强湿化⏹多饮水，保持气道湿润●漏气量过大⏹调整鼻/面罩的位置、大小⏹口腔漏气改用面罩，加用下颌带⏹减少漏气口的开放（保证至少开放一个漏气口）⏹检查管道是否漏气●治疗时间不足⏹延长治疗时间●合并OSA，夜间通气需求改变⏹调整夜间压力水平，尤其是EPAP●存在未发现的禁忌症⏹上机前后仔细观察病情，做体格检查，及早排除禁忌症●其他治疗措施⏹如支气管扩张剂，降低气道阻力4、CO2潴留改善不明显●PS不够⏹调节合适的PS（即IPAP和EPAP的差值），获得足够的通气量●漏气量不够⏹检查漏气接口是否被人为或意外堵住⏹打开鼻/面罩上的其他漏气口⏹改用PEV●EPAP过高或过低⏹根据病情调整合适的EPAP●分泌物过多，排出不畅⏹抗感染、祛痰治疗⏹提醒病人保持咳痰意识⏹叮嘱家属每2小时翻身、拍背、导痰⏹加强湿化⏹多饮水，保持气道湿润●治疗时间不足⏹延长治疗时间●合并OSA，夜间通气需求改变⏹调整夜间压力水平，尤其是EPAP●存在未发现的禁忌症⏹上机前后仔细观察病情，做体格检查，及早排除禁忌症●其他治疗措施⏹如支气管扩张剂，降低气道阻力5、上机1-2小时后，如病情无好转，则及时换用其他通气治疗治疗失败指征：●肺性脑病加重，病人烦躁不安●不能自行清除分泌物●没有合适的鼻/面罩●血液动力学不稳定●氧合状况恶化●进行性高碳酸血症使用呼吸机后的评价和调整●观察上机后的监测指标⏹临床表现◆神志、血压、脉搏、心率、呼吸频率、呼吸节律、SpO2◆皮肤颜色，末梢循环情况◆呼吸运动：有无三凹征、胸腹矛盾运动◆胸部听诊：两肺呼吸音是否对称、有无干湿罗音等⏹实验室检查：◆如为低氧血症，SpO2稳定在90-95%以上，一般30分钟后复查动脉血气分析◆如为高碳酸血症，结合临床表现是否好转并稳定，一般1-2小时后复查血气分析（注意：最好有上机前后的血气分析对照）◆定期复查胸X片或CT●根据疗效调整治疗⏹根据需要调整压力⏹根据需要调整氧浓度（如最高流量的氧浓度仍不能纠正低氧血症，考虑换用BiPAPVision）⏹评价鼻/面罩和头带◆鼻/面罩的位置、大小、类型、材料●检查眼部症状，如较干燥，纠正眼部的漏气●鼻/面罩引起的不能纠正的固定漏气量如超过呼吸机的耐受范围，更换较小的鼻/面罩●如不能纠正病人的张口呼吸，改用面罩和/或下颌带●如出现皮肤刺激症状，清洗鼻/面罩或改用其他材料的鼻/面罩◆头带松紧程度●皮肤如出现明显的红色压痕，适当放松头带⏹有无口鼻干燥、刺激状况◆加强湿化，多饮水操作一、介绍呼吸机二、连接病人前呼吸机的准备工作三、连接病人前的病人准备工作四、连接病人五、NPPV治疗ARF流程图介绍呼吸机（以BiPAP® Vision为例）介绍呼吸机概况说明：与当今的机械通气技术相比，BiPAP Vision呼吸机更值得信赖，并为更有效进行无创通气提供了更大的机会。