护理质量简报总第74期2018年第2期目录护理质量检查第一季度爱婴医院质量检查第一季度病区管理质量检查第一季度运行护理文书质量检查第一季度重点部门和特殊科室质量检查第一季度消毒隔离及职业防护管理质量检查第一季度手卫生正确率核查分析记录二月份护士长夜查房情况三月份护士长夜查房安排表铜陵市第四人民医院(妇幼保健院)护理部二0一八年三月十五日*******************护理质量检查*******************第一季度爱婴医院质量检查（2018.03.06）一、基本情况二、存在问题1、共性问题：① 产妇母乳喂养知识回答不全。

② 配奶间缺清洗刷或清洗刷放置不规范。

③ 护士指导产妇母乳喂养时未评估乳房。

2、个性问题：产检门诊：母乳喂养宣传视频无法播放；宣传栏上的宣传手册仍为广告公司的宣传资料；上墙的母乳喂养宣传栏较少，宣传氛围不浓。

四病区：护士王宇指导母乳喂养时未戴口罩，未指导产妇清洁乳房，操作后未核对；护士汪婷指导母乳喂养时未评估产妇乳房及指导产妇清洁乳房；+3床产妇施丹，母乳喂养好处回答不全；30床产妇陈晓燕，为母婴分离，产妇不知晓如何挤奶；13床舒红之女，新生儿病历中医嘱单上3月5日“母乳喂养”无执行签名；配奶间存放配奶小勺的无菌罐无消毒标识，未配备清洗刷及消毒桶。

五病区：新生儿分娩记录上补早接触早吸吮记录不统一；护士熊峰指导母乳喂养时未评估产妇乳房；护士夏银萍指导母乳喂养时未评估乳房，操作后未核对；+4床产妇程婷，按需哺乳知识回答不全，37床产妇杨献，按需哺乳知识回答欠正确，床边有奶瓶；配奶间清洗刷未悬挂；新职工18学时母乳喂养笔记记录不全（熊峰、朱园园）。

六病区：29床董雪琴之子，新生儿病历中医嘱单签名潦草（张杰）；27床产妇邢凤霞，母乳喂养好处回答不全；护士易倪亚指导母乳喂养时未评估产妇乳房；护士汪丽楣指导母乳喂养时未指导产妇清洁乳房，操作前后未核对；15床马梦云，家属用奶瓶给新生儿喂糖水（巨大儿）；配奶间未配备清洗刷。

三、爱婴医院质量检查存在问题占比情况四、本季度较上季度爱婴医院质量检查结果比较五、原因分析1、责任护士重视操作和护理，对宣教欠关注，母乳喂养专科知识及沟通技巧未能反复对产妇进行宣教和指导。

2、产妇文化水平存在差异，对母乳喂养知识和技巧掌握不到位。

3、配奶间管理不到位，未设专人管理，未购置清洗毛刷。

4、尚未制定包括标准化语言在内的母乳喂养指导标准化操作流程。

5、新上岗人员对母乳喂养培训重视不够，未详细记录18学时的笔记。

六、整改措施1、责任护士从入院开始便与孕妇进行沟通，根据产妇的文化程度和对母乳喂养知识了解程度制订不同的健康教育计划，实施不同方式的母乳喂养知识宣教，针对性指导母乳喂养技巧。

2、加强配奶间管理，建议设专人管理，配置配奶间所需物品。

3、产科可拟定包括标准化语言在内的母乳喂养指导标准化操作流程。

4、加强爱婴医院知识培训，特别是低年资及新进人员的培训，科室可采取多种形式的母乳喂养培训方式培训并予以考核。

5、针对新上岗培训人员及时检查笔记及进行考核，以了解培训效果。

七、跟踪结果对护士指导母乳喂养、挤奶手法不正确等存在问题已当场指正；已将近年新职工母乳喂养培训课程表发给产科护士长，要求督促新职工按课表完善学习笔记；护士长已着手配备清洗毛刷；母乳喂养宣传视频已调试好并增加母爱十平方中母乳喂养的视频；余不能及时整改的问题已及时反馈给各病区护士长和当班护士，并与病区护士长积极讨论存在问题发生的原因及整改措施，督促落实。

第一季度病区管理质量检查(2018.02.06)二、存在问题1、共性问题：①病区卫生状况欠佳、地面较脏。

②静脉巡视卡未规范使用及填写。

③冰箱温度登记不规范。

④毒麻钥匙未专人保管。

2、个性问题：四病区：36床一级护理患者等级巡视卡只巡视到12:00，治疗室有一瓶速干手消毒剂过期。

五病区：17～18病房空气不新鲜，地面较脏，病房杂物较多。

六病区：毒麻钥匙未专人保管。

七病区：一包棉签无开启时间，毒麻钥匙未专人保管。

八病区：3床患者正在输液无输液巡视卡，25床有临时输液但巡视卡上无此液体。

九病区：当天消毒液未更换，两包开启过的棉签过期，冰箱温度登记本缺两次消毒时间，11床输液患者巡视卡上有两组液体漏签名。

十病区：41～43房间私自使用电器，两包棉签无开启时间，病房地面较脏。

十二病区：47床患儿正在输液无输液巡视卡，治疗室地面较脏，冰箱温度登记本只登记到2月4日，更衣室物品较凌乱。

十三病区：患儿较多，病房内乱挂现象较多，地面较脏；25床液体上三签名不全，无输液巡视卡，更衣室较凌乱。

十五病区：31床液体上三签名不全，氧气枕不充盈，1月29日抢救药品缺总对一次。

十六病区：开水间无防滑垫，氧气枕不充盈，一危重患者无氧气管道标识。

三、病区管理质量检查存在问题占比情况四、原因分析1、物业刚更换新公司，管理、运作模式有所改变，部分保洁员因不适应而辞职。

2、临近春节且为极寒天气，保洁员工作较懒散，保洁不到位，甚至有部分保洁员因多种原因干满一年不想干了。

3、年底活动多，护士调休多，护士长精力有限，督查管理欠到位。

五、整改措施1、护士长和物业部门及时沟通、共同管理，强调保洁人员岗位职责，督促保洁员及时清扫地面，保持病区环境整洁、干净。

2、严格执行消毒隔离等规章制度，棉签等无菌物品首次使用护士务必注明开启日期及时间，开封超过24小时绝不使用。

3、护士长加强静脉输液执行巡视单的管理，提高护理人员对执行单的认识，深刻了解输液时规范书写的重要性，可将输液管理纳入绩效管理中，护士长不定期抽查，对仍未整改的问题给予批评及惩罚。

4、严格执行护理核心制度，特别是查对制度，操作前规范书写输液小卡上的“三签名”，起到再次提醒的作用，使医嘱执行更加准确。

5、各科可规定人员或班次参与更衣室的管理，维护更衣室的卫生整洁，保证更衣室内无卫生死角，保持更衣室内时刻干净整洁。

6、加强毒麻药品的规范管理，做到专人、专柜、专管，护士长和质控护士定期督查，发现问题及时整改。

六、跟踪结果对于检查中发现的问题，能立即整改的已全部整改，余下问题要求科室限期整改并落实。

第一季度运行护理文书质量检查（2018.02.12～13）二、存在问题1、共性问题：①临时医嘱漏签名。

②体温单缺陷较多（大便次数、体温、血压等）。

③药物过敏标识不全。

④护理措施无针对性。

⑤部分入院首页空项，入院章模糊、字迹潦草。

2、个性问题：四病区：临时医嘱缺签名；护理首页孕产史前后不符；胎心记录有空项。

五病区：临时医嘱缺签名；患者外出体温图缺项；产前检查胎心缺项；一览表青霉素过敏无标识。

六病区：体温图缺大便记录两次；手术压疮评分不正确；临时医嘱缺签名。

七病区：体温图缺体重及体温记录各一次；先兆流产护理措施针对性不强；临时用药缺签名；青霉素过敏体温图无标识。

八病区：口服药未签字；疼痛评分不及时与体温图不符；临时医嘱缺签名。

九病区：护理首页护士未签名；青霉素过敏床头卡无标识；手术当天未测体重及血压。

十病区：体温图入院当天缺大便记录，缺血压记录三次；临时医嘱执行未签名；糖尿病患者护理措施无针对性。

十二病区：体温图缺入院当天大便记录；护理首页有空项。

十三病区：临时医嘱缺签名；护士签名潦草；入院章不清楚。

十五病区：临时医嘱缺签名；有饮酒史，护理措施无针对性；腹水患者体重未及时测量；入院章模糊；入院告知单空项。

十六病区：临时医嘱缺签名；发热患者外出护理记录单未交待；危重病人风险评估不及时。

三、运行护理文书质量检查存在问题柱状图四、原因分析1、低年资护士护士法制观念淡薄，未充分认识到护理记录书写的法律效力，对体温单漏项、临时医嘱漏签名等不重视。

2、住院过程中由于个别患者不配合或外出未归，故当班护士无法及时测量生命体征和记录，未测者也没及时补测。

3、医护之间沟通不及时，医生重新打印医嘱单后未告知，导致护士对已执行的医嘱未重新签名。

五、整改措施1、强调体温单、护理记录书写不留空项及临时医嘱及时签名的重要性，避免安全隐患；提高护士综合素质，养成认真，细心的工作作风。

2、患者不在病房未测生命体征时做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未测者，做好护理记录，返回病房后测生命体征，并实时记录。

3、加强医护之间团队合作与沟通，提醒医生及时打印医嘱单并及时签名。

4、护士长或质控护士不定期检查，发现问题及时处理，责任到个人，与绩效考核挂钩。

六、跟踪结果对存在缺项和遗漏签名的，已及时反馈给科室，均已补缺补漏，余存在问题已反馈护士长及当班护士，要求限时整改、落实。

第一季度重点部门和特殊科室质量检查（2018.02.08～09）二、存在问题手术室：无菌毛巾贮槽未盖严实；针头散落在外，未放置于锐器盒中；急救车内放置非急救药品；抢救车内喉镜消毒时间为1月23日～30日，未及时消毒；抢救车内高警示药品标识未及时更换。

产房：无菌小毛巾贮槽关闭不严密；对孕产妇心理状态观察不够细致；开关门声音偏大。

急诊科：冰箱温度监测漏两天登记；医疗垃圾桶未盖；锐器盒未盖紧；备皮刀未一人一用；注射器放置未铺无菌盘。

NICU：氧气枕不充盈；优甲乐放置于婴儿床上；巡视不及时。

供应中心：工作人员未戴工作帽；消毒液配制无配制时间；垃圾分类不清；工人会议2017年8月后无记录；消毒液登记本和空气消毒登记本提前登记至2月11日。

三、原因分析1、个别护士院感意识及自我保护意识薄弱，消毒隔离制度落实不严，未严格执行无菌操作规程。

2、消毒液登记和空气消毒登记流于形式，缺乏慎独精神。

3、部分护士工作时欠细致，未考虑患者的感受，“四轻”执行不到位。

4、急救管理专职护士急救药械检查欠认真、仔细，消毒、更换不及时，导致急救器械未处于备用状态。

四、整改措施1、护士长应经常强调消毒隔离的重要性，严格落实消毒隔离制度。

2、护士长及质控人员做好消毒隔离知识的再培训，将消毒隔离的检查列入常态化管理，各种登记需务实，不得流于形式。

3、科室业务学习时可适当增加护理心理学、护士仪表、礼仪等知识的学习，提高护士主动服务意识等，更好的为患者服务。

4、护士长加强对急救物品的管理和检查，出现变更及时跟进，保障急救物品的安全使用。

五、跟踪结果1、部分问题当时给予了反馈，并立即进行了整改。

2、已将“高危药品”更新为“高警示药品”，各部门逐步加强院感的培训和监督。

3、检查存在的其他问题已向各科护士长及责任护士反馈，已积极改进并落实。

第一季度消毒隔离及职业防护管理质量检查(2018.02.08、12)一、基本情况二、存在问题四病区：治疗车有两袋纱布开启未标记时间；拖把未放在指定位置；部分婴儿用品未做到一婴一用。

五病区：胎心监护仪探头有较多耦合剂未清洁；部分婴儿用品未做到一婴一用；治疗室垃圾桶背面有血渍。

六病区：含氯消毒剂测试纸变色失效；婴儿用品未做到一婴一用；治疗室垃圾桶有大量血渍。