利伐沙班治疗VTE的临床应用总结

利伐沙班治疗急性 DVT ： 15mg ， bid ， 21d ；
慢性期：20mg，qd，疗程3,6,12m。疗效不劣
于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法

VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）
后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著
优于对照


随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终 点为大出血或临床相关非大出血
EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
针对复发性DVT患者疗效显著
随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要 安全性终点为大出血或临床相关非大出血
EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
显著降低肾功能不全患者大出血风险

两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为 VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血
Bauersachs,et al. Thrombosis Journal.2014,12:25.
NS并发血栓的抗凝治疗原则
抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓
疑诊VTE，即应给予抗凝
选择LMWH或NOAC（如拟溶栓，应选普通肝素） （推荐24h内开始口服华法林）
监测凝血指标，确保抗凝有效
足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗
抗凝剂使用方法（治疗）
肝素： 华法令： 1000 u/h VD 8~10h 需在肝素或低分子肝素使用后叠加 使用，监测INR
20mg/d（qd，3，6 or12month） 低分子肝素： 5000u 皮下 2/d
立伐沙班：30mg/d（15mg，bid，21d）
目录
肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势
EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010; 363(26): 2499-510.
确证的安全性，不增加大出血风险
拜瑞妥® 的安全性在各亚组中结果一致*
*亚组包括年龄、性别、体重、肾功能不全亚组

拜瑞妥®治疗组大出血和临床相关非大出血发生率与低分子肝素/华法林组相当
血栓部位 肾静脉 下腔静脉 生殖静脉 髂静脉 腘静脉 肺动脉栓塞 例数(%) 33 19 5 2 2 17
李世军等，CNDT,2012;21:29
平均每例2.2处血栓
目录
肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势
NS伴以下症状应高度考虑血栓：
拜瑞妥® 无需监测，使用更简便
• 拜瑞妥®治疗窗宽 • 拜瑞妥®疗效可预测
拜瑞妥®血药浓度与凝血酶原时间的关系呈线性相关
50 凝血酶原时间 (s) 40 30 20 10 0 0 100 200 300 400 500 600
观察值 模型预测值
利伐沙班血药浓度(µ g/l)
健康受试 者
Kubitza D,et al.Eur J Clin Pharmacol.2005;61:873-880.
指南推荐：利伐沙班可用于DVT早期和长期抗凝治疗
2012年中国深静脉血栓形成的诊断和治 疗指南 利伐沙班被推荐作为 DVT 早期和长 期抗凝治疗： 治疗剂量个体差异小 无需监测凝血功能 服用更加简便 单药治疗急性 DVT 与其标准治疗 （低分子肝素与华法林合用）疗 效相当
中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-607 22
低白蛋白血症 内皮细胞 功能受损 ↑血小 板聚集
液体从血管漏出
↑肝脏合成 血液浓缩 纤维蛋白原、 辅因子、脂 蛋白等
高凝状态
类固醇治疗 利尿剂 免疫性损伤
肾病综合征发生高凝状态机制
肾病综合征并发血栓
静脉血栓栓塞症 （VTE） 动脉PE有DVT
50%DVT有无症状 PE
快速起效，与低分子肝素相当
拜瑞妥®无需注射
a 自基线变化（ng/ml + 依诺肝素40mg * 拜瑞妥®10mg
依诺肝素）
Kubitza D,et al. J Thromb Haemost 2005;3(Suppl. 1):P1704. 拜瑞妥®说明书.
口服单药抗凝，有效治疗DVT
拜瑞妥®无需监测INR 需注射 拜瑞妥®无
肾病综合征并发症
◇感染
◇高凝状态与血栓栓塞
◇急性肾衰 ◇内分泌与代谢紊乱等 病情复发，加重病情的主要原因 影响治疗效果的重要因素 影响预后的重要因素
目录
肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势
↑肾小球滤 过膜通透性 尿液丢失 凝血抑制 物,纤溶酶 原增加
吴燕，胡伟新等，CNDT，2010
抗凝剂使用方法（预防）
低分子肝素： 5000u 皮下 1/d
华法令：需在肝素或低分子肝素使用 后叠加使用，检测INR 利伐沙班：10mg/d
肾V血栓诊断治疗指征：
◇急性腰痛或腹痛，常较剧烈，可伴有肾叩击痛； ◇胸膜炎样胸痛； ◇尿检异常：几乎全有镜下血尿，常出现肉眼血尿， 发生RVT后尿蛋白可突然增加； ◇病侧肾脏体积增大；彩色多谱勒下可见肾V近肾段 增粗，血流量↓ ◇肾功能异常：急性RVT常致肾小球滤过率下降，双 侧急性RVT可致少尿和ARF； ◇发热：急性RVT有时可出现发热 ◇V造影
利伐沙班预防VTE：10mg，qd
固定剂量，不需监测凝血指标
肾病综合征患者的 血栓防治
目录
肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势
肾病综合征定义
是由多种病因和多种病理类型引起的肾小球 疾病中的一组临床综合征，典型的临床表现 为大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿伴或不伴 有高脂血症。 不是一个独立的疾病
Prins MH,et al.Thromb J.2013;11(1):21.
肿瘤患者的VTE治疗 疗效确切，显著降低大出血风险
两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发， 主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血
Prins MH,et al. Lancet Haematol2014; 1: e37 –46.
NS并发血栓症状隐匿
33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状
肾区胀痛 14.7%
肉眼血尿 5.9%
AKI 1例
17例PE，9例有症状：
5例（29.4%）胸闷、呼吸困难
4例（23.5%) 胸痛、咯血
李世军等，CNDT,2012;21:29
膜性肾病VTE发生率
•100例MN伴NS，CT血管成像 •36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%
一 侧 肾 脏 明 显 增 大 ， 腰 痛 ， 血 尿 ， Scr 升 高
（RVT）
双侧肢体周径不对称（深静脉血栓） 不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心 动过速、低血压、休克咯血等（PE） 动脉缺血症状
D-二聚体升高（>0.5mg/L）
预防性抗凝指征
膜性肾病伴严重NS NS ＞ 8 周不缓解，血清白蛋白≤ 20g/L ，胆固 醇>12ｍmol/L 纤维蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L 抗凝血酶III<20mg/dl 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史 长期卧床
兼顾疗效和安全性，更多获益
随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全 性终点为大出血或临床相关非大出血
EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
拜瑞妥®成本获益，较依诺肝素显著降低总治疗成本
节省 242元
轻、中度肾 脏损害无需 调整剂量
在Child Pugh A 类的肝硬化患者 中，药代动力学 与健康对照组相 近。
拜瑞妥（利伐沙班）产品说明书. 拜耳医药保健. *对于轻、中度肾功能损害患者无需调整剂量。对于 Child PughB 的肝硬化患者，如果不 伴有凝血异常，可以谨慎使用利伐沙班。对于患有其它肝脏疾病的患者，无需调整剂量。
利伐沙班较依诺肝素节省总治疗费用 *242元
利伐沙班较依诺肝素节省VTE相关并发症 治疗费用478元
节省 478元
根据中国三大城市（北京、上海、广州）患者的费用数据、资源利用情况和治疗结果，运用英国国家卫生和临床质量管理研 究所（NICE）模型，评估利伐沙班在TKR患者中预防下肢深静脉血栓的成本与效果 *模型预测利伐沙班较依诺肝素5年内可节省总治疗费用242元。总治疗费用包括VTE预防药物费用、注射费用、与VTE预防 相关的监测费用、VTE相关并发症的诊断和治疗费用 陈兴宝，等. 中国药学 2011;22(30):2787-2790.
肝素类药物的局限性


需皮下或静脉注射给药，依从性差
肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS 时血 ATIII 明显下降时，抗凝疗效 降低
与低分子肝素不同， 拜瑞妥® 单靶点直接抑制Xa因子
拜瑞妥®
(
)
AT Ⅲ
低分子肝素


依赖ATIII（抗凝血酶III）， 间接抑制Xa和IIa 灭活IIa，影响血小板活化 和聚集
)
单靶点直接抑制Xa因子 抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa， 更高效抗凝 不直接影响血小板聚集