做一枚螺丝钉，那里需要那里上。20. 11.1807 :06:250 7:06No v-2018 -No v-2 0
日复一日的努力只为成就美好的明天 。07:06:2507:06:2507:06Wednesday, November 18, 2020
安全放在第一位，防微杜渐。20.11.1820.11.1807:06:2507:06:25November 18, 2020
鱼骨图分析（参考资料）
患者
接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、
随访、预约、手术体表标识
人
医护
资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报
告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱
机
仪器设备
仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异
常情况处理、应急预案的落实情况
料 物品、药品、血液 物品存放、有效期、正确合理使用、终末处理
参考资料
对策有效后在相关科室、医联体等推广，推广后是否有效应 有追踪，应有相关科室、医联体等推广前后数据对比支持是 否有效。
四、A(Action)行动或处理阶段—标准化
（八）标准化
原则 标准化：制度、流程再造,形成标准化 文件，并规范化执行
标准化步骤 Ø 做好文件( 标准书 )上的顺序 Ø 对新的标准实施、教育训练 Ø 水平展开 Ø 纳入日常管理体系,进行管理
）: ➢ 查检目的（why）: ➢ 查检人员（Who）：
真因验证
验证方法： 问卷调查、实际观察、现场访谈
验证数据汇总表：
三现原则： 现场、现实、现物
柏拉图：
（参考资料）
（五）制定对策，提出行动计划
注意事项：
质量改进小组成员针对真因进行讨论提出对策，对不同对策从可行性、 经济性、小组改进能力进行打分，选出大于？分作为入选对策，对入选 对策进行整合制定出3W1H/5W1H行动计划表。 可用头脑风暴的方式寻求解决方案，也可参考文献、同行做法或研究结 果寻求可行的解决之道。现阶段已规定的执行工作不能当做对策。
标准化表达形式
n 撰写SOP的规则参见《JCI文件管 理制度》
n 流程图（要符合规范） n 图、像、表
参考资料
➢ 单一的流程图不叫标准化。 ➢ 真正的标准化是把流程图放入标准作业书有文字说明如何
一步步去做，并经过签核。 ➢ 标准化就是做这个事情所需要的流程、方法、人员、机器
、材料各种要求形成在这份文件里。 ➢ 所有标准化文件均要真正通过审核签订。
（不同改善重点的需分别做鱼骨图、要因评 价、柏拉图查找真因）
（四）解析
特性要因图：
机
人
中要因
中要因
中要因
问题
中要因
小要因
料
法
中要因
小要因
环
特性要因图的制图原则（参考资料）
➢ 质量改进小组全体参与，运用头脑风暴法，从人、机、料、法、环等 5个方面 （并非每个特性要因图都必须具备5个方面）对存在问题进 行分析，绘制特性要因图。
此处改善前后 柏拉图应为问 题点改善前后 对比
效果评价（参考资料）
效果评价
例：有形成果
参考资料
效果评价注意事项：
改善前、中、后时间段要明确。改善前数据指现状把握后到对策开始实 施前的数据，改善中是指对策开始实施后的数据，改善后指所有对策执 行至少实施过一遍。 改善前后柏拉图中重点问题的比较要特别注意主题的衡量指标在图中纵 坐标的一致性。 计算经济效益时，转换方法要合理，统计的效果要实事求是。
院质量监控指标管理制度》中附件3的要求 Ø 统计得出现况值
(二)现状把握
(此处应为问题点查检表，利用柏拉图找出需改善的问题点) 运用查检表进行查检汇总，统计描述，绘制柏拉图，根据 80/20原则确认改善重点。
（注意：项目中不同改善重点需分别做鱼骨图、要因评价、 柏拉图查找真因。）
(三)目标设定
（即使查找相关资料无结果或不适用与本项目，亦应写明，留下 此段工作的痕迹）完成期限＋目标项目＋目标值
例： 在12月31日前门诊发药之差错率由10％降低至6％ 根据科室现状，由科室质控小组集体讨论拟定目标值，可参考以下方法：
参考国际、国内标准或者指南 ➢参考同级医院水平（标杆） ➢查阅相关文献 (最新诊疗指南、行业规范、核心期刊等) ➢公式法 • 正向（提高）公式 • G = 现状值+(1-现状值) ×改善重点 × 小组改进能力 • 负向（降低）公式 • G = 现状值-现状值 ×改善重点 × 小组改进能力
改善前：
对策内容：
对策处置： 达目标列入标准 未达目标再对策
对策实施：什么人什么时间做了
什么工作（可截图放入）
who 负责人
when 实施期间
where 实施地点
PD A C 对策效果：
对策执行情形 对问题点改善效果
（参考资料）
现况（Plan)该写什么？
n 现状问题点：
例：无提示标识，家属没有外界提醒。如有真因调查资料应写入
(二)现状把握
绘制现行流程图：（流程图不要过粗，关键步 骤需细化，要体现出所需查检的问题点，找出 需改善的环节，红色虚线框出）
流程图制作原则
流程图(FlowChart)
参考资料
(二)现状把握
查检表注意事项：全面细致的呈现质控点
Ø 制订符合5W2H原则，设计规范并附有真实原始材料 目的（what）做查检的目的，查检表的标题； 理由（why）为什么做这项查检，需了解哪些项目，查检项目的目的？ 人员（who）由团队中那些人负责资料收集，查检对象是谁？ 时间（when）什么时间查检，持续多长时间？ 地点（where）在什么地方查检？ 方法（how）采用何种方法查检？ 多少（How Much）查检需多少样本量（所抽取的样本量需符合《医
相信命运，让自己成长，慢慢的长大 。2020年11月18日星 期三7时 6分25秒 Wednesday, November 18, 2020
爱情，亲情，友情，让人无法割舍。20.11.182020年 11月18日星期 三7时6分25秒 20.11.18
谢谢大家！
➢ 主骨箭头指向右侧 ➢ 大骨、中骨、小骨代表不同因素级别 ➢ 骨与骨的夹角必须是60度 ➢ 大骨的名称必有外框 ➢ 大骨：是一个方向，原则大于4根 ➢ 中骨：具体事项（名词），原则大于3根 ➢ 小骨：情况描述（优/劣;大/小;多/少），至少2根（小骨原因应分
析至可以直接下对策） ➢ 要因数量一般在5-8个之间
对策拟定
真因的确认对于质量改进活动极为重要，若真正原因没有 被发掘出来，在以后的“对策拟定”时就无法针对影响最 大的原因作深入的对策研拟，结果可能导致对策效果不佳， 甚至是无效的对策。
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要因评价表（可截图或加入链接）
原因
评分
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
中要因
小要因
加强自身建设，增强个人的休养。2020年11月18日 上午7时 6分20.11.1820.11.18
精益求精，追求卓越，因为相信而伟 大。2020年11月18日 星期三 上午7时 6分25秒07:06:2520.11.18
让自己更加强大，更加专业，这才能 让自己 更好。2020年11月上 午7时6分20.11.1807:06November 18, 2020
指标监控计划表
制表原则
对策评价表（参考资料）
n 问题=鱼骨图的鱼头 n 对策措施：每一项独立的措施单独填写
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对策评价表
问题 真(要)因
对策措施 How
评价
采
成效
改 进
总 分
纳
负责 人
Байду номын сангаас
本益 能
执行 期限
编 号
力
二、D（DO）执行阶段
(参考资料)
对策实施注意事项： 按照既定的计划进行实施并留取相关支撑材料。 执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有特殊情况可经质量改进
这些年的努力就为了得到相应的回报 。2020年11月18日星 期三7时 6分25秒07:06:2518 November 2020
科学，你是国力的灵魂；同时又是社 会发展 的标志 。上午7时6分25秒上 午7时6分07:06:2520.11.18
每天都是美好的一天，新的一天开启 。20.11.1820.11.1807:0607:06:2507:06:25Nov-20
法
制度、流程、规范 制度、流程、常规是否完善、具备先进性、科
学性、操作性、培训、考核、质控
环
环境
布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
环节
出入院办理、转科、手术交接
（参考资料）
解析---原因、要因、真因关系： ➢ 原因 所有可能造成问题的因素
➢ 要因 根据投票或经验圈出来的原因
➢ 真因 三现原则（现场、现物、现实 ）收集数据，所验证出来的真正 原因
参考资料
（参考资料） 对策效果确认(Check)？如何确认？
n调查的天数及样本数 应等于 真因验证的调查天数与样本数 或 n调查的天数及样本数 应等于 现状把握的调查与样本数
效果确认是验证本对策是否有效
最好有图表展示
参考资料
（参考资料）应在A中看到标准化的文件，可以截图放 入 ，最后的标准化中可以只看到标准化文件的清单
检讨与改进
检讨与改进：总结经验与教训，目前存在问题及下 一步打算。
PDCA是持续循环，应有残留问题、改善方案、完成时限及 改善后成效。
生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热 爱。20.11.1820.11.18Wednes day, November 18, 2020
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。07:06:2507:06:2507:0611/18/2020 7:06:25 AM
n 执行手法：