•公费医疗制度
• 为国家机关/事业单
位实行 • 一种免费医疗制度 • 诊疗,药品,住院费用
全部由国家财政支付 •劳保医疗制度
• 为国有企业单位实行
• 一种免费医疗制度 • 诊疗,药品,住院费用
全部由企业支付
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•变革 原因
•国家/单位无法 •再支付庞大职 工医疗费用
•医疗资源缺乏有效 •制约机制，浪费严重
•最高限额：门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
•住院支付比例（一个年度）： •支付标准：住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、 肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗资 金支付70%，个人支付30%； •最高限额：累计支付最高数额为10万元。
北京社保医疗保险简介
•五、基本医疗缺口分析
基 本 医 疗 保 险 统 筹 帐 户 的 支 付
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•
•起付标准
•按上年度本市职工社会平均工资 的10%（北京市1300元），并根据 医疗机构级别分档确定
•最高支付限额
•上年度本市职工社会平均工资 的4倍(北京市7万元)
•支付比例
•一般按医院等级由基本医疗 保险统筹帐户和个人帐户支付
北京社保医疗保险简介
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•回“六大隐忧”
北京社保医疗保险简介
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
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2020/11/12
北京社保医疗保险简介
•统筹基金与个人支付比例
不
医院
同
级 别
比例
医 起付标 院 准—3万 报 销 3万—4万 比 （含）
例 4万以上
一级医院 统筹 个人 支付 支付
90% 10%
95% 5% 97% 3%
二级医院
三级医院
统筹 个人 统筹 个人 支付 支付 支付 支付
87% 13% 85% 15%
92% 8% 90% 10% 97% 3% 95% 5%
•统筹基金起付标准以下的医疗费用；
•在住院期间和门诊特定项目发生的统 筹基金起付标准以上至最高支付限额以 下，不属于统筹基金支付部分的医疗费 用
•在住院期间和门诊特定项目发生的起付 标准以上至最高支付限额以下的主要医 疗费用
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北京社保医疗保险简介
•统筹基金支付项目（1）
门诊特定项目：
•注：退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%
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北京社保医疗保险简介
基本医疗保险流程
•应税工 资的9%
•用人单位
•统筹基金
•住院费用 •----（起付标准）----
•参保人员
•个人医疗帐户
•门诊特定项目 •----（起付标准）----
•应税工 资的2%
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•普通门诊、急诊
•
•保费缴纳
•企业：全部职工缴费工资基数之和的9%；
基
•个人：职工本人上一年月平均工资的2%。
本
医
保
缴
•缴费基数：被保险人上一年月平均工资；
费
•最低缴费基数：当地社会平均工资的60%；
•最高缴费基数：当地社会平均工资的300%。
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北京社保医疗保险简介
个 人 账 户
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•
•陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费
•膳食 费 •文娱活动费以及其他特需生活服务费用
北京社保医疗保险简介
•不足三、无收入补助金
•在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还
有….
• 家人生活费用的支出 • 收入中断的危机 • 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 • 希望最后能为家人留一笔爱的关怀
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•其他
1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
北京社保医疗保险简介
生 活基 服本 务医 项疗 目保 和险 服不 务予 设支 施付 费的 用
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• •
•就（转）诊交通费、急救车费
•空调费、电视费、电话费、 •婴儿保温箱费、食品保温箱费、 •电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费
•
医 •基本医疗保险 疗 保 险 体 系 •补充医疗保险
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•统筹基金 •个人账户 •大额医疗费用互助制度 •公务员医疗补助 •企业补充医疗保险
北京社保医疗保险简介
医 疗 保 险 主 体
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•
•公务员
•基本医疗保险（统筹基 金＋个人账户）
•公务员医疗补助
•企业
•基本医疗保险（统筹基 金＋个人账户）
个人自付累计： 2000－595+200=1605元
自付比例72.95%
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北京社保医疗保险简介
六、基本医疗保险不足分析
• 不足一、个人还须自付部分总结 • 不足二、社会保险不保的医疗服务 • 不足三、无收入补助金 • 不足四、社会健康保险的未覆盖人群
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北京社保医疗保险简介
（1）恶性肿瘤化学治 疗和放射治疗 （3）结核病规范治疗
（5）精神分裂症治疗
（7）高血压病
（2）器官移植抗排异反 应治疗 （4）重症尿毒症透析
（6）危重病的抢救
（8）糖尿病
（9）再生障碍性贫血 （10）慢性心功能衰竭
（11）系统性红斑狼疮
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北京社保医疗保险简介
•统筹基金支付项目（2）
北京社保医疗保险简介
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2020/11/12
北京社保医疗保险简介
课程大纲
I. II. III. IV. V. VI.
中国医疗保险制度的变革 我国医疗保险体系 职工基本医疗保险 补充医疗——大额互助 基本医疗缺口分析 职工基本医疗保险不足分析
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北京社保医疗保险简介
•一、中国医疗保险制度变革
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北京社保医疗保险简介
大 额 统 筹 例基 金 支 付 比
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•
•保障水平
•门诊、急诊医疗支付比例（一个年度）： •在职职工：门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大 额医疗资金支付50%，个人支付50%； •退休职工（小于70周岁）：门诊、急诊医疗费用累计超过 1300元的部分，大额医疗资金支付70%，个人支付30%； •退休职工（大于等于70周岁） ：大额医疗资金支付80%， 个人支付20%。
北京社保医疗保险简介
•四、补充医疗－大额互助
大 额 互 助 度医 疗 保 险 制
•
•参加人员： •参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应 当参加大额医疗费用互助； •但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工 和退休人员除外。
•保费缴纳： •用人单位：按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳； •职工：按每月3元缴纳； •退休人员：按每月3元缴纳。
个人账户
•账户构成： •(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费； •(2)用人单位划入个人帐户的的基本医疗保险费； •(3)个人帐户存储额的利息； •(4)依法纳入个人帐户的其它资金。
•账户基金比例：
•
在 职
•年龄＜35周岁：本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%； •35≤年龄＜45周岁：本人缴纳2%+企业划入1%=3%；
•不足一、基本医疗“门诊”缺口
•自费项目
•全部自费
•报销有封顶 •起付线
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•社保门诊报销
北京社保医疗保险简介
•基本医疗“住院”缺口
•封 顶 以 上 全部自费
•自 费 项 目
•大 额 报 销 封 顶 •自费部分
•报销有封顶 •起付线
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•社保住院报销
北京社保医疗保险简介
•不足二、社会保务险不保的医疗服
•
个人共同合理负担
•承受能力确定
•基本原则：
•基本保障、广泛覆盖
•广泛覆盖：
•双方负担、•统帐结合
•
统帐结合： 建立医疗保险
•基本医疗保险制度 •覆盖所有用人单位和职工
• 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用
• 个人账户：主要支付本人门诊 或
小额医疗费用
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北京社保医疗保险简介
•二、医疗保险体系
1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗 设备进行的检查、治疗项目。 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
•治疗项目 类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外 的其他器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性 治疗项目。
• 在住院期间，仅可以使用基本医疗保 险《药品目录》中所列的药品。超出范围外 的，医保不予支付；使用该目录中“乙类目 录”，须自付10%的费用。
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北京社保医疗保险简介
基 本 医 疗 保 险 支 付 部 分 费 用 的 诊 疗 项 目
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•
•基本医疗保险制度介绍
•诊疗设备及 •医用材料类
1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定 向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机 （含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发 射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、 医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项 目。 2、体外震波碎石与高压氧治疗。 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等 体内置换的人工器官、体内置放材料。 4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材 料