日期：年月日年月日
护理部质量安全会议分析及处理意见：
护理安全管理委员会签名：
日期：年月日
护理部复查评价
护理质量管理科科长签名：
日期：年月日
填表说明：
1、不良事件发生后24小时内上报护理部，如遇特殊情况，可在72小时内上报，但须注明原因。
2、不良事件上报邮箱：……@;
3、不良事件网络上报流程：
护理不良事件报告表
科室：
当事人
职称
工作年限
报告人
患者姓名
住院号
诊断
发生时间
上报时间
是否主动上报
事发类型
服药
注射
输液
输血
跌倒
坠床
管路脱落
医疗器械不良事件
压疮
其他
发生经过（发生时间、地点、事件内容、产生后果、采取的补救措施及结果：）
当事人签名：
日期：年月日
科室对事件分析及整改意见：
护士长签名：科护士长签名：