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用药观察
患者返回病房后，持续心电监护、低流量吸氧至 生命体征平稳。由于老年人体内调节功能减弱， 代谢速度下降，用药后在体内容易发生药物的蓄 积，发生药物不良反应的风险加大。对合并心血 管疾病者，特别注意预防和处理药物不良反应对 患者心血管、中枢神经系统的影响。
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引流管的护理
患者术后置胃管、左右侧输尿管支架引流 管、腹腔引流管、盆腔引流管、膀胱造瘘 管及导尿管，各管路标记清楚，经常挤压 引流管，防止血块和肠道分泌物阻塞，保 持各管引流畅通，注意观察引流液的颜色、 量。嘱患者在床上及床下活动时注意固定， 防止引流管脱落。
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术前护理
心理护理 全身准备 肠道准备 功能锻炼
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心理护理
患者确诊膀胱癌后心理负担较重，担心切 除膀胱后原来的排尿及生活习惯发生改变， 影响自身形象，甚至生活不能自理，容易 产生自卑及绝望心理。很多老年患者觉得 自己年纪已大，不愿意接受手术治疗。首 先向患者做好解释工作，讲解此术式的优 缺点，以消除患者心理负担，取得其积极 配合。同时给患者介绍一些恢复良好的典 型病例，请家属密切配合，提供支持，增 强战胜疾病的信心。
由于患者术后身体虚弱，引流管多，常处 于被动体位，为使患者适应术后变化，术 前指导患者练习床上大、小便。术后患者 常因切口疼痛或担心切口裂开而不愿咳嗽、 咳痰。术前即向患者解释清楚咳嗽及咳痰 的重要性，指导患者练习有效咳嗽、深呼 吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床 活动注意事项。
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术后护理
用药观察 引流管的护理 排尿训练 术后基础护理
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膀胱造瘘管及导尿管：膀胱造瘘管及导尿管 保持通畅是新膀胱愈合、功能恢复和防止漏 尿的关键。为防止代膀胱的回肠黏膜分泌的 黏液造成导尿管的堵塞，置管期间用生理盐 水行低压膀胱冲洗，保持引流通畅。黏液多 时随时冲洗，一次冲洗量不宜过多，防止吻 合口裂开。术后16d，先拔除导尿管，确认 尿液可自行排出后，拔出膀胱造瘘管，置入 导尿管，1d后再拔出导尿管。
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全身准备
常规术前检查评估患者全身各主要脏器的情况， 积极纠正电解质、酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白 血症，改善患者全身营养状况。本组部分患者合 并高血压、肺心病、糖尿病等，术前请相关科室 会诊，并根据会诊意见积极纠正和治疗患者合并 的慢性病，提高患者的手术耐受性和术后的恢复 能力。高血压患者在实施24h动态血压监测的基 础上，使其平均收缩压、舒张压较治疗前降低 20%-25%。糖尿病患者术前2-3d停用降糖药，改 用正规的胰岛素控制血糖，一般用量从每次4-6U 开始，餐前30min皮下注射，使患者的空腹血糖 降至6.8-8.0mmol/L即可。
膀胱全切原位回肠代膀胱术的 围手术期护理
泌尿外科 潘翠青
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膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤，其中多数为 移行上皮细胞癌，在国内、外均有较高的发病率。 根据癌细胞是否浸润肌层，手术方式有所不同， 根治性膀胱全切原位回肠代膀胱术是治疗高分化、 多发、复发及T2期以上浸润性膀胱癌的首选术式， 但该手术创伤较大、并发症较多，尤其对于老年 患者，围手术期护理工作更需周到、细致。
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排尿训练
排尿指导：术后2周，指导患者行定时排尿训练， 夹闭导尿管，定时开放，锻炼膀胱的反射功能， 夹闭时刻从开始30min增加到2-3h；每次排尿前 检查并确定膀胱最高点，将手掌置于腹部膀胱最 高点，患者收缩腹肌，憋气用力，靠腹压排尿， 用双手保护腹股沟区，避免斜疝发生。排尿时随 新膀胱的下降用掌心向下左环形按摩，按摩5min 左右，膀胱顶部下降至耻骨联合水平时，用四指 向下轻压膀胱，可起到刺激和压迫膀胱、促进排 尿的作用。
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耻骨尾骨肌、肛提肌及腹肌锻炼：排尿后指 导患者放松腹肌，做提肛运动，有规律地收 缩肛提肌和耻骨尾骨肌，增强括约肌功能， 以便及早恢复控尿能力。训练时以3种体位进 行：卧位、坐位、站位，深呼吸的同时做提 肛动作，保持3-4s/次，呼气时放松，反复进 行，每30min坚持内收10次。根据个人体能练 习，4-6次/d。指导患者学会提高尿道内压力 而不会增加腹腔内压力或膀胱压力，排尿过 程中练习尿流中断控制。
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腹腔及盆腔引流管：通过这2种引流管，除引 流盆腔内切口渗液促进切口愈合外，还可观 察代膀胱有无漏尿。每30-60min挤压1次， 观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。 一般术后第一日引流量多达200-300ml，以 后逐渐减少。如术后引流量已有逐渐减少变 化，引流管日引流量超300ml，需考虑是否 存在尿瘘和吻合口瘘。如日引流量少于20ml， 拔除引流管，拔管时间多为术后3-7d
17Leabharlann 术后基础护理 对老年患者特别要加强生活护理。鼓励患 者在床上经常做伸屈腿运动并协助患者早 期床上活动，每日热水泡脚1次，以促进血 液循环，防止静脉血栓形成。估计患者早 期离床活动，并逐渐增加活动量和活动范 围。鼓励患者咳嗽及深呼吸。本组术后均 行雾化吸入治疗，定时对患者翻身、拍背， 以协助患者咳出痰液，防止肺部感染的发 生。用腹带包扎切口处，患者咳嗽时协助 患者保护切口。
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肠道准备
充分的肠道准备是对术中及术后并发症的 预防有重要的意义。本组术前3d进食无渣 半流食，术前2d改全流食，术前1d禁食并 进行全肠道外营养。术前连续3d口服链霉 素、甲硝唑、庆大霉素，3次/d，抑制肠道 细菌，预防术后感染及相关并发症。术前 晚及术晨清洁灌肠，术晨留置胃管。
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功能锻炼指导
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胃管：术后持续胃管减压可有效防止反流、 误吸引起窒息，促进肠管吻合口愈合，避 免切口裂开。术后鼻胃管接负压吸引器， 观察引流液的颜色、性状，记录引流量。 胃管一般在肛门排气后拔除，时间3-4d。 本组肠道功能恢复所需时间较长，适当延 长留置胃管1-2d。
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双侧输尿管支架管：双侧输尿管支架管充分 引流尿液，减少新膀胱的压力，有利于新膀 胱的修复及切口愈合。标记双侧支架管穿出 腹壁的位置，每日观察，防止其位置改变。 在协助患者翻身时，先托起引流管，避免拽、 拉等动作，防止双侧支架管脱出。每日分别 记录两侧支架管引流量，用无菌注射器低压 抽吸，了解引流管通畅情况，避免不畅致梗 阻性肾功能损害。本组双侧支架管于术后2 周拔除。