曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表(一)
编号：
姓名
性别
年龄
半寸近照
彩色免冠
单位名称
医保卡号
已认定病种
电话
申报病种
选定医院
病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章：
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章：
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写。特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑痕疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31原发性青光眼、32运动神经元疾病。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表（二）
编号：
Hale Waihona Puke 姓名性别年龄单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，同志自201年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。