2015年03月17日 08时53分首次病程记录主诉: 咳嗽、喘息10年余 心悸、活动后气短1年。

加重1天现病史: 患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短 入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院。

自发病以来患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史: 患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史.个人史: 生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史，已婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员体健 无传染病史。

体格检查: 体温36.6℃脉搏101次/分呼吸25次/分血压120/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-）肝、脾、未触及肿大。

肝浊音上界左锁骨中线第5肋间。

肝、脾区均无叩击痛。

双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。

生殖器及肛门未检 余（-）辅助检查：1、心电图示： 窦性心动过速，肺性P波。

2、胸片示： 两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大。

初步诊断：1、慢性肺源性心脏病，心功能不全Ⅱ级2、慢性阻塞性肺疾病。

鉴别诊断：1、冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。

2、肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。

诊疗计划：1、入院后行相关检查，2、给予抗炎、止咳、化痰、利尿等对症治疗。

侯晓明2015年03月18日 08时46分汪时兴主治医师查房记录入院后第二天，患者主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压 120/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常。

肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率95次/分 律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，血常规、尿常规、大便常规均正常，心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强 肺动脉段突出，右心室增大，今汪时兴主治医师查房后嘱：患者有慢性支气管炎病史 结合查体及辅助检查，诊断COPD、肺心病成立。

应积极控制支气管肺部感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，暂给予抗炎、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵汪主治医嘱执行。

侯晓明2015年03月19日 13时53分日常病程记录入院后第三天，患者主诉无心悸、气短 仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量较前减少，无恶心、呕吐及呼吸困难。

查体：桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率95次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

今日查房后嘱续给予抗炎、利尿、改善心功能等对支持症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。

侯晓明2015年03月20日 08时12分日常病程记录入院后第四天，患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量较前减少，无恶心、呕吐及呼吸困难。

查体：桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率95次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

今日查房后嘱续给予抗炎、利尿等对症治疗续观病情变化，遵嘱执行。

侯晓明2015年03月21日 09时09分日常病程记录患者主诉无心悸、气短,偶感咳嗽,无咳痰,查体:生命体征平稳,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音,较前减少,哮鸣音减轻,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音,今日查房后嘱:患者病情基本稳定,今日治疗同前 续观病情变化。

侯晓明2015年03月22日 08时08分日常病程记录患者主诉无心悸、气短,偶感咳嗽,无咳痰,查体:生命体征平稳,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音,较前减少,哮鸣音减轻,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音,病情基本稳定,患者要求出院，经劝阻无效予以办理自动出院。

侯晓明主诉：咳嗽、气促、咳痰2年 加重一周。

现病史：患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰 伴有气促 无胸痛 无恶心、呕吐。

无发热 无双下肢浮肿。

发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转 但反复发作。

近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重 因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。

患者起病以来 精神、睡眠差 胃纳欠佳 二便正常。

既往史：2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。

否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。

否认药物过敏史。

个人史：出生生长在本地 否认外地长期居住史 无血吸虫病及疫水源接触史 否认其他疫水疫源接触史 否认毒物、毒药接触史 否认放射物接触史。

否认吸烟、酗酒等不良嗜好 否认冶游史。

婚育史：适龄结婚 妻子健康 育有1男3女 均体健 家庭和睦月经史：13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天 量中等、色红、无血块及白带等分泌物。

家族史：父母已故多年 死因不详 否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。

家族中成员无类似病史者。

体格检查：发育正常 体型消瘦 神志清楚 慢性病容 构音清楚 对答切题 半卧位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 无肝掌及蜘蛛痣 浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形 头发分布均匀 眼睑无水肿 结膜无苍白 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等园 直径约3mm 对光反射灵敏。

双侧外耳道无异常分泌物 双侧乳突无压痛 听力正常。

鼻翼无扇动 鼻腔无异常分泌物 副鼻窦区无压痛。

双侧鼻唇沟对称。

口唇无发绀 牙龈及口腔粘膜无出血 咽部无充血 扁桃体无肿大 无化脓点 伸舌居中。

颈无抵抗 颈静脉未见充盈 气管居中。

甲状腺无肿大。

胸廓对称 呼吸运动平顺 肋间隙等宽 双肺触诊语颤对称 略减弱 双肺叩诊过清音 双肺呼吸音弱 双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音 无胸膜摩擦音。

心前区无隆起 心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处 无异常搏动 触诊无震颤 心界不大 心率110次/分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音。

双侧桡动脉搏动规则、对称 周围血管征未见异常。

腹平坦 无腹壁静脉曲张 未见胃肠型及蠕动波 肝脾肋下未触及 肠鸣音正常。

肛门、直肠及外生殖器未检。

脊柱无畸形 无活动障碍 四肢关节无红、肿、热、痛 双下肢无浮肿。

四肢无畸形 肌张力、肌力正常。

生理性神经反射存在 未引出病理性神经反射。

辅助检查：心电图提示 窦性心动过缓、异常心电图。

肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。

尿RT - 、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49*1012/L 肝功直接胆红素9.6umoI/L 胸部正位片提示 肺门阴影浓大、双肺纹理增重专科情况：胸廓对称 呼吸运动平顺 肋间隙等宽 双肺触诊语颤对称 略减弱 双肺叩诊过清音 双肺呼吸音弱 双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音 无胸膜摩擦音。

心前区无隆起 心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处 无异常搏动 触诊无震颤 心界不大 心率110次/分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音。

双侧桡动脉搏动规则、对称 周围血管征未见异常。

腹平坦 无腹壁静脉曲张 未见胃肠型及蠕动波 肝脾肋下未触及 肠鸣音正常。

肛门、直肠及外生殖器未检。

脊柱无畸形 无活动障碍 四肢关节无红、肿、热、痛 双下肢无浮肿。

四肢无畸形 肌张力、肌力正常。

生理性神经反射存在 未引出病理性神经反射。

病情摘要咳嗽、气喘、咳痰 精神欠佳、神情。

胸廓对称 呼吸运动平顺肋间隙等宽 双肺触诊语颤对称 略减弱 双肺叩诊过清音 双肺呼吸音弱 双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音 无胸膜摩擦音。

诊断依据：1、发病年龄及性别、女60岁2、既往有咳喘病史二年 曾经多方治疗 反复发作。

3、症状与体征 咳嗽、气促、咳痰 胸廓对称 呼吸运动平顺 肋间隙等宽 双肺触诊语颤对称 略减弱 双肺叩诊过清音 双肺呼吸音弱 双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音 无胸膜摩擦音。

4、辅助检查 心电图提示 窦性心动过缓、异常心电图。

肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。

尿RT - 、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49*1012/L 肝功直接胆红素9.6umoI/L 胸部正位片提示 肺门阴影浓大、双肺纹理增重鉴别诊断：1.支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰特点 常反复咯血。

合并感染时有多量浓痰。

查体常有肺部固定罗音。

部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。

高分辨CT可见支气管扩张改变。

2.支气管哮喘 多在儿童或青少年时期起病。

以发作性喘息为特征。

发作时两肺布满哮鸣音 缓解后症状消失 常有家庭或个人过敏史。

哮喘的气喘受限多为可逆性其支气管舒张试验阳性 3.肺结核 可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状 痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线检查可发现病灶。