慢性缺氧和感染，对洋地黄类药物的耐 受性差，不仅疗效差，而且易中毒
使用洋地黄应持慎重的态度，有应用指 征时洋地黄类药物的剂量宜小，一般为 常规剂量的1／2或2／3量，同时应选用 作用快、排泄快的洋地黄类药物
洋地黄类药物应用指征
感染已控制、缺氧已改善、利尿剂不能 得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭
衰竭的临床表现 胸片、心电图、超声心动图等检查提示有
肺动脉高压、右心室增大的诊断依据
鉴别诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病(即冠心病) 风湿性心瓣膜病 原发性心肌病
冠心病
典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电 图所见
左心衰病史、原发性高血压、高脂血症、 糖尿病病史
左心室肥大或左心室传导阻滞的依据 肺心病合并冠心病的诊断
使用强心、利尿、扩管药物的指征？
利尿剂
通过抑制肾脏钠、水重吸收而消除水肿， 减少血容量，减轻右心负荷
利尿剂选用的原则是作用轻、小剂量， 短疗程，间歇用药，可联合使用排钾和 保钾离子的利尿剂
利尿剂应用后易出现低钾、低氯性碱中 毒，使缺氧加重，痰液黏稠不易排出和 血液浓缩，应注意预防
强心药物
超声心动如
右心室流出道内径（≥30mm） 右心室内径（≥20mm） 右心室前壁厚度、左、右心室内径比值
(<2) 右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大
等
血气分析
低氧血症 高碳酸血症
诊断依据
慢性肺胸疾病病史 慢性胸肺疾病的体征，如肺气肿体征 肺动脉高压或右心室肥厚的体征 肺心功能失代偿期出现心功能衰竭或呼吸
（缓解期）
心浊音界缩小不易叩诊。 肺A高压：心音遥远，P2亢进。 右心室肥大：三尖瓣区可闻及收缩期杂音或
剑下示心脏搏动。 颈静脉充盈：胸内压 致腔静脉回流阻碍，
颈静脉充盈。 因膈肌下降：肝浊音界下移， 营养不良：
二、心肺功能失代偿期（包括急性加重期）
以呼吸衰竭为主，可有不同程度的心衰。 1.呼衰：下章主讲。 2.心衰：
以右心衰竭为主要表现而无明显感染征 象
出现急性左心衰竭 合并室上性心律失常者，如室上性心动
过速，快速型心房颤动？
洋地黄类药物应用注意
应注意纠正低氧和低钾 不宜以心率的快慢作为观察疗效的指标
如果心率减慢呢？
血管扩张剂
作用：降低前、后负荷，降低心肌耗氧 量，改善心功能
问题： 降低肺动脉高压的同时也降低体循环 血压，导致冠状动脉血流量减少和右 心室功能更加恶化 肺血管扩张后常可引起肺内通气/血流 比例失调，加重低氧血症
肺动脉高压的形成
肺血管阻力增加的功能性因素 肺血管阻力增加的解剖性因素 血液粘稠度增加和血容量增加
肺动脉高压
肺动脉平均压 （mPAP）在静息状 态下 > 25 mmHg。运动状态下 mPAP > 30mmHg
PCWP 或左心室舒张末压 ≤15mmHg
缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒
肺血管收缩、痉挛
慢性肺心病X线检查特点
慢性肺部病变X线表现 肺气肿X线表现 肺动脉高压和右心室增大X线
表现
X线诊断标准
①右肺下动脉干扩张 ≥15mm；
②右肺下动脉横径与 气管横径比值≥1.07;
③肺动脉段中度突出 或其高度≥3mm；
X线诊断标准
④园锥部显著突出 （右前斜位45°）或 锥高≥7mm；
⑤右心室肥大(结合不 同体位判断)。
具有上述五项中的一 项可以诊断
慢性肺心病心电图
主要条件： ①额面平均电轴≥＋90° ②V1R／S≥1 ③重度顺钟向转位(V5的R
／S≤1) ④RVl＋SV5>1.05mⅴ ⑤AVR／S或R／Q≥1
慢性肺心病心电图
主要条件： ⑥V1—V3呈QS、Qr 或
治疗
急性加重期 控制感染 氧疗 控制心衰 控制心律失常 抗凝治疗 护理
控制感染
呼吸道感染是肺心病导致呼吸衰竭 和心力衰竭的主要诱因
及时有效的控制感染是改善肺心病 急性加重期的重要措施
针对性强的应用抗感染药物是治疗 肺心病急性加重期的关键环节
氧疗
持续低流量吸氧
解痉、祛痰，通畅呼吸道
qr(要除外心肌梗塞)； ⑦肺型P波：P波电压
≥0.22mv或电压≥0.2 mⅴ呈尖峰型，结合P电 轴>80°或低电压时，P 电压>1／2R，呈尖峰型
慢性肺心病心电图
次要条件： ①肢体导联低电压 ②完全性或不完全性右
束支阻滞 具备一条主要条件即可
诊断，具备二条次要条 件的为可疑肺心病的心 电图表现
慢性肺源性心脏病
肺组织和胸膜疾病或肺血管病变 的慢性病变所致的肺循环阻力增 高，肺动脉高压，进而引起右心 室肥厚、扩大、以至于发生右心 衰竭的心脏病
肺源性心脏病
肺、胸廓、肺动脉 或呼吸调节功能的病变
肺循环阻力增高
导致肺动脉高压和右心室肥大 或右心功能不全
慢性肺心病：病因
导致慢性肺心病的中心环节是肺动 脉高压，肺动脉高压是形成慢性肺 心病的必要条件 支气管-肺疾病(COPD) 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病 其他
肺动脉高压
体液因素： 缺氧性肺血管关键机制
•缩血管物质增高
缺
缺
•内皮源性舒张因子，内
皮源性收缩因子的失调
氧
氧
•平滑肌细胞对钙离子的
通透性增高
性
收
H+
血管对缩血管物
质敏感性增高
缩
肺血管阻力增加的解剖因素：
血管炎，血管增厚、纤维化、 闭塞
肺血管床减少 肺血管重构 血栓形成
另外：血容量增多和液粘稠度增加
保持气道通畅是改善通气功能的重要 措施
物理疗法排痰 保持病室内空气湿润，加强气道湿化 祛痰剂的使用 支气管扩张剂
纠正缺氧及二氧化碳潴留
畅通气道是纠正缺氧及二氧化碳 的基本条件，在气道阻塞的情况 下，纠正缺氧和二氧化碳的措施 不可能达到理想的效果
降低肺动脉高压与控制心竭
慢性肺心病可出现以右心衰竭为主的 心功能不全。其主要治疗措施是合理 氧疗、控制呼吸道感染、改善通气。 一般不需常规使用利尿剂和强心剂
临床表现
肺、心功能代偿期
症状 体征
肺、心功能失代偿期
呼吸衰竭 心力衰竭 其他
一、心肺功能代偿期（包括缓解期）
症状： 慢性咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、 呼吸困难、乏力和劳动力的下降。
体征： 肺气肿征：如桶状胸、呼吸音减弱、偶 有干、湿性罗音，轻微的下肢浮肿，为 午后明显次日晨消失。