第49讲：《小柴胡汤》的适应证（2）大家好，我们上课。

我们上一次课主要讲了《小柴胡汤》的适应证之一，第96条。

第96条讲得是少阳经腑受邪、枢机不利而出现的一组证候，它以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主证。

如果我们要把在少阳病篇提纲证所说的口苦、咽干、目眩结合起来的话，这就是少阳病的七个主证：“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”。

再加上我们前面提到的脉弦细，它是少阳病的主脉。

这七个主要症状，和一个主脉，我们应当把它的症状表现，把它的每个症状的病机，都应当娴熟于胸中，都应当很好的掌握。

少阳枢机不利，使用的治疗方剂是《小柴胡汤》《小柴胡汤》这张方子，是七个药所组成的。

柴胡和黄苓，柴胡解经邪，黄苓清腑热，针对了少阳病经腑同病的第一个特点。

柴胡疏气郁，黄苓清胆热，针对了少阳病容易气郁、容易化火的第二个特点。

所以柴胡和黄苓这两个药是《小柴胡汤》中的，最主要的一组配伍。

01.40，至于半夏和生姜，它们的作用有三点，第一点这两个药都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少阳气机的郁结。

第二个功能，这两个药都是化痰、消饮、去水的，针对了少阳病三焦水道失调以后，容易化饮、生痰、生水的这样病理的特点。

然后半夏和生姜还有和胃降逆止呕的作用，针对少阳病胆热最容易犯胃，胆热犯胃，胃气上逆就出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。

可见第二组药在治疗少阳病的过程中，也是非常重要的。

第三组药是人参、甘草、大枣，说它是半个《理中汤》也可以，说是半个《四君子汤》也行，在治疗发热性疾病的时候，用上三个补气的药，它的作用，一是助少阳正气以袪邪，因为我们说了少阳是个小阳，是不弱阳，少阳阳气抗邪的能力不足，所以在三个补气的药，在柴胡的带领下可以助少阳正气以袪邪。

另外在《金匮要略》里、《难经》里都有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这样的话。

少阳之邪不解，少阳阳气又比较弱小，邪气很可能由阳入阴，而少阳传入太阴。

所以在《小柴胡汤》这张方子之中用了三个补气的药，也有补太阴脾气，防止邪气内传太阴的这种预防作用。

03.40，所以《小柴胡汤》是一个寒热并用、攻补兼施，是一个典型的，具有和解作用的方剂。

和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊。

既然是和解剂，所以在服药方法上，它就有特殊的要求。

我们打开讲义看138页，《小柴胡汤》后，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”。

这就叫煮后去滓再煎的方法。

煮是什么意思？我们在太阳病篇提到过了，就是药物加水以后，在火上共同加热的过程，叫煮。

煎是什么意思？我们前面也说过，引用了西汉杨雄《方言》的话说，“凡有汁而干谓之煎”。

用现代汉语说，就是把液汁状的东西，加热浓缩的过程。

《小柴胡汤》煮了以后，把药渣子去掉，剩下药液再加热浓缩。

这样做，从现代药理实验来看，有提高柴胡解热作用的效果。

传统的注家说，这样做的目的，有利于药物的寒热并用、攻补兼施，更好的起到和解作用。

在《伤寒论》里，凡是和解剂，无论是和解中焦半上半下枢机的《半夏泻心汤》、《生姜泻心汤》、《甘草泻心汤》，和《旋复代赭汤》也罢。

还是和解少阳半表半里枢机的《小柴胡汤》、《大柴胡汤》、《柴胡桂枝干姜汤》也罢。

这七个方子，都属于和解剂，都要求煮后去滓再煎。

这种服药方法仍然值得我们今天去研究它、去应用它。

在《小柴胡汤》方后，附了加减应用，正因为少阳病或者兼有太阳、或者兼有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。

痰饮水湿内生以后，水气凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，这样的话，或见症状多，张仲景常常随证加减。

所以《小柴胡汤》方后，附了加减的举例示范。

这些内容我布置给大家，是大家下去自己学的内容，我在课堂上就不多讲了。

在《伤寒论》中，有多少方子后面附有加减化裁呢？一共有七个方子，这七个方子就是二小，《小青龙汤》、《小柴胡汤》；《四逆散》，我们将在“少阴病篇”讲；《通脉四逆汤》，也会在少阴病篇讲；《真武汤》在太阳病篇提到，在少阴病篇还会讲到；《理中汤》，我们在太阴病篇会提到，但是《理中汤》这张方子，我们将在霍乱病篇遇到；《枳实梔子豉汤》，我们会在阴阳易差后劳复病脉证并治篇里遇到。

以上七个方子，张仲景在方后都附有加减举例，《小青龙汤》、《小柴胡汤》、《四逆散》、《通脉四逆汤》、《真武汤》、《理中汤》以及《枳实梔子豉汤》。

其中《枳实梔子豉汤》，只加了一味药，就是加大黄。

而前6个方子的后面的加减，从中我们可以体会，张仲景在什么情况下习惯去什么药。

这些内容我们不在课堂上讲，所以希望大家课下自己去学习学习，从中来学习张仲景用药的一些规律。

09 .10，下面我们接着谈《小柴胡汤》的适应证，讲义的139页，原文的97条，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，《小柴胡汤》主之。

服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

”这条原文开头所说的“血弱气尽，腠理开，邪气因入”是指的正气不足，气血虚弱，抗邪能力差，就容易感受外邪。

所以这既是少阳病的成因，实际上也是其他六经病的成因。

“邪之所凑，其气必虚”，气血虚弱，抗邪能力差，邪气于是就侵入了人体，侵入到哪一经呢，要根据临床症状来分析。

“与正气相搏，结于胁下”，胁下是少阳所过的部位，就提示这是少阳本经直接感受外邪而发病。

我们不是说少阳病的成因，可以是少阳经脉直接感受外邪吗？依据就是这一条，正气不足，外来邪气直接侵犯少阳经，和正气相争，结于胁下。

这是和正气相争的部位，是在少阳经的部位。

邪入少阳会出现什么样的表现呢？正邪分争、往来寒热、休作有时，这正是寒邪伤少阳经的表现。

所以我上次课在解释往来寒热的时候，我说往来寒热是寒来而热往，热来而寒往，既然有恶寒的这个症状，它一定有寒邪的存在，有寒伤阳气、温煦失司的因素，它才可以恶寒。

而对于少阳病寒邪在经的这种情况来说，当然寒在经、正邪相争，寒邪占优势的时候，就会感到恶寒，当少阳阳气蓄积力量，奋起抗邪，阳气占优势的时候，就不恶寒而发热。

正气时进时退，所以临床表现就是寒来热往、热来寒往。

所谓“休作有时”就是有时候发作，有时候不发作，期间可以有一定的间歇，这正是寒邪在经的一种表现。

“嘿嘿不欲饮食”我们在96条已经谈到过了，“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现。

因此病人主诉，心中不痛快，高兴不起来。

医生看到病人的表情，精神忧郁、沉默寡言，这就是“嘿嘿”的意思。

“不欲饮食”我们上次课也说过，指少阳气郁、胃气不和的表现，没有食欲。

13 . 45，下面的“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。

是解释少阳喜呕的病机。

所谓藏府相连是指，肝和胆一脏一腑相连，脾和胃一脏一腑相连；所谓“其痛必下，邪高痛下”这个下，这个高，不是指的解剖学的部位，而是指的，在五行相克的次序中，克我者为高，我克者为下。

木和土的关系，木为高，土为下，因为是木克土。

肝胆相连，肝胆木脏有病，它必然影响到脾胃这样的土脏，这就叫“其痛必下，邪高痛下”。

直接地说，少阳胆腑郁热，最容易影响胃气，横逆犯胃，胃气上逆，“故使呕也”。

15.15，绕了这么一个大圈子，实际上就是一句话，胆热最容易犯胃，胃气上逆就容易出现呕吐。

上述的证候，已经提示了，这是少阳经腑受邪，而枢机不利，所以用《小柴胡汤》来治疗。

“《小柴胡汤》主之”。

“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，如果吃了《小柴胡汤》以后，少阳邪气已经解除了，结果仍然有口渴，这说明，有一部分少阳的邪气，已经传入阳明，阳明热盛伤津，就出现了口渴，对阳明热盛伤津的口渴，怎么治疗呢？那就按照治疗阳明热盛的方法去治疗，这就叫以法治之。

这又提示了少阳之邪可以传阳明。

16.17，所以我们在讲《伤寒论》整个的总论的时候，我们谈到六经病的传经，提到少阳可以传阳明，少阳可以传太阴，这都是以《伤寒论》原文为依据的。

16.35，下面我们看讲义140页，第266条，“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与《小柴胡汤》”。

这一条讲的，仍然是《小柴胡汤》用于治疗，少阳经腑受邪、枢机不利的证候。

不过这一条，少阳病的成因，不是直接感受外邪，也不是太阳病误治而导致邪传少阳。

是太阳之邪自然传入少阳。

“本”就是原来，原来是太阳病，太阳病没有解除，“转入少阳者”，没有经过误治，自然内传少阳。

传入少阳以后出现的临床症状“胁下硬满”，这是邪在少阳经，少阳经气不利的表现。

17.50，“干呕”和96条所说的“心烦喜呕”的喜呕病机的一样的，都是胆热犯胃，胃气上逆，都是胆热犯胃，胃气上逆，至于“不能食”和96条的“嘿嘿不欲饮食”的病机也是一样的，都是胆气内郁、胃气失和。

“干呕不能食”是胆腑有热，“往来寒热”，是寒邪在少阳经。

这里所列的三个症状，胁下硬满、往来寒热是邪在经，干呕不能食提示了邪在腑，又是经腑同病的特征。

“尚未吐下”，如果没有经过误治的话，“脉沉紧”，我们学这一条，就要特别注意，少阳的主脉还可以是沉，沉也主气郁，紧是什么意思呢？紧和弦脉不大好区别，紧脉是血管紧张度增高，弦脉也是血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。

从我们临床观察来看，如果气郁是个新病，新得的病，脉常常是以弦为主，而不是以沉为主；如果是多年的由于情志因素造成的气郁，脉常常是沉。

因为气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了沉弦，你摸到这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的，他的手经常是凉的，你把手搭在他有脉上，你会感觉到他的手寒气逼人。

那么他必然常常有心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容易紧张、容易焦虑。

所以你见到这样的沉脉，就提示他的气郁，时间已经比较长了。

弦也是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。

20.25，有许多年青人来找我，让我用中药给她美容，我说我不会美容。

她说我们单位的谁谁谁，她过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段药以后，现在脸色可好看了，所以都说你会美容。

我说我不记得这件事情，我从来没有用中药给人美过容，你什么时候把她叫来，我看看我到底给她用的什么方子。

后来她带着这个病人一块来了，是北城的百货公司的年青的售货员，我一看她的病历，她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、手脚冰凉，睡到后半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹，脉是沉的。

我就是用的《四逆散》、《小柴胡汤》合方，再配合《二陈汤》，调理一段时间以后，手脚转暖了，心里头不烦了。

她现在觉得人世间的任何事情，都不足以引起她着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够放松了，不焦虑了，不紧张了，周围的血液循环改善了，她手脚不凉，面部的血液循环也改善了。

所以就面色红润，容光焕发。

她就跟别人说，哎，你看我原来脸色多难看，现在吃了郝大夫的药以后，我现在的脸色多红润。

所以她们这一大帮售货员，都要找我来美容。