《内二科业务培训—工作规范—第5节》
如何汇报病例
汇报病例往往是教授、主治医师评估住院医师能力的主要途径。

汇报病例藴含反复的锤炼以及知识的积淀，不要指望第一次就能完美﹗随着时间的推移，你将学会有条理、有组织的并简明的、重点突出的总结患者临床信息.
1.主要原则
●以讲故事的方法“背病历”，忌讳念病历，避免过于机械
●务必简明、扼要、重点突出的介绍病史、查体以及检验/检查结果用于表明你
对于患者病情的理解，准确阐述目前的主要问题，以及你对于该问题的判断和诊
疗计划
●有条理，避免重复、颠三倒四，Practice before you present﹗
●争取在4-5分钟内完成
●决不能完全照搬“入院病历”，听者如果想了解更多的细节完全可以翻阅病历，
因而一定要“O nly pertinent information﹗”
●注意语调、语速，语言越轻松，越显得专业
2.病历结构
●患者身份及主诉：始终以一句话开始“患者姓名、性别、年龄、主因×××于
××时间收入病室”，如有相关既往史可囊括其中，如病情复杂，可补充说明“患
者目前存在如下几个问题”
●现病史：以主要症状为核心，按时间顺序（如1个月前、1周前、3天前）介
绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果
●既往史、长期用药、过敏史、个人史：主要介绍病情相关信息，长期用药可简
单介绍药名，重点药物需要介绍剂量，如“口服环磷酰胺，1片，目前累计4.5g”；
简单介绍个人史，如“成都市民，已婚，高中教师，否认近期外出，吸烟20年，
每日10支，否认饮酒史”。

●体格检查：每次汇报均应汇报生命体征，相关的阳性或阴性体征
●检验/检查:如果有条件，可以与以前的结果相比较分析
●评估及诊疗计划：截至到此，听者应该有一个初步的判断，你将以总结性语言
综合阐述目前患者主要问题以及你的判断、诊疗计划。

钟定容，2013.10.9。