03221 1 1 1 0 1
10.预埋螺栓
外露长度 +10，0 8 1 6 14 3 5 4 8 4 8 14 2 10 3 14 1 4 2 2 14 10 2
尺寸
+10，0 10 14 9 5 6 5 14 10 2 0 1 3
梁板≮4m
1/1000 ～3/1000
5
75572 0 3 2 1 5 2 2
7.预埋钢板中心线位置
3
14113 1 3 3 1 4 2 3
8.预埋管、预留孔中心线 项 位置
3
34204 0 0 1 3 2 1 2
9.插 筋 目
中心线位置 5
40631 2 4 4 2 2
外露长度 +10，0 12 1 2 2 9 3 9 3 6 2
中心线位置 2
SG—T042
模板工程检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
模板
验收部位
模板工程
施工单位
项目负责人
专业工长
施工班组长
施工执行标准及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位 验收记录
主 控 1、支 架
项 目 2、隔离剂
4.2.1条
有模板工程施工技术方案，对照方案和施工图纸检 查，符合施工方案要求
4.2.2条 经全面观察、其模板的隔离剂未玷污钢筋
查技术方案和施 工图纸，模板安装 和支架的搭设符合 设计图纸和模板施 工方案要求
1.轴线位置
5
66233 1 1 4 4 2 1 3
2.底模上表面标高
±5 6 1 1 2 -7 -4 3 -2 -1 -1 2 3
3.截面内部 尺寸
4.层高垂直 一度
基础 梁、柱、
墙
≤5m
±10 +4，-5
6
12 10 6 -9 10 -9 1 -4 1 5 3 -7 -4 -4 3 -3 -5 -4 05722 2 4 1 3
＞5m
8
0 4 11 4 9 5 7 3 5
5.相邻两板表面高低差
2
31312 2 2 1 1
般 6.表面平整度
验收结论
监理工程师(建设单位项目技术负责人):
年月日
四川省住房和城乡建设厅制
2
4
2
1
2
4
2
1
3
2
2
2
共实测183点,其中合格154点,不合格29点,合格率84.15%
施工单位检查 评定结果
经检查，该检验批主控项目及一般项目均符合设计和相关规范要求，质量合格。
项目专业质量检查 员：
项目专业质量（技术）负责 人：
年月日
经旁站检查、见证取样验收，该检验批主控项目及一般项目均符合设计及相关规范要求，施工 监理(建设)单位 质量较好，资料完整，评定全格，可进入下道工序。