年神经内科护理疑难病例讨论月
作者：日期：
2017年神经内科护理疑难病例讨论
患者姓名周应华性别男年龄65岁住院号
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病例属性；疑难病例□危重病例□死亡病例√
医疗诊断：反流性食管炎、低蛋白血症
讨论日期：2017-05-24 16:00 地点：神经内科医生办公室
主持人：于倩倩
参加人员：科主任：徐朴护士长：于倩倩
医生：施瑶、刘志想、郝维一、护士：尤寒月陈琼简要病史：患者因“反复头晕 1 周余，加重 1 天”入院。
患者1周余前无明显诱因下出现头晕，头晕呈阵发性，伴视物旋转，经休息后稍好转，当时未予重视，后反复出现上述症状，经休息均可好转，一直未予特殊治疗。
于 1 天前患者自觉上述症状较前加重伴跌倒发作一次，今为进一步诊疗，在家人陪同下至我院就诊，急查头颅CT 示：鼻额部皮下血肿。
门诊查体后拟“后循环缺血” 收住院治疗。
入院前饮食睡眠一般，大小便未见明显异常。
入院后查体：体温：℃ 脉搏78 次/分呼吸20 次/分BP100/80mmHg，神志清楚，精神一般，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结无肿大。
心肺腹未及明显异常；双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。
查头颅CT 示：鼻额部皮下血肿。
患者入院后查心电图示窦性心律；完全性右束支传导阻滞。
上腹部彩超示：肝囊肿，胆囊已切除，胆总管上段略强回声（结石），胰脾未见明显异常。
查上腹部CT 平扫示：肝脏及双肾多发囊肿；肝总管
结石；胆囊切除术后，查白细胞× 10^9/L，红细胞× 10^12/L，血红蛋白L ，红细胞压积，血小板235×10^9/L，平均血小板体积，血小板压，C 反应蛋白40mg/L，超敏C反应蛋白＞L；粪便常规未见异常。
血生化示：总蛋白L，白蛋白L，余基本正常。
查胃镜示反流性食管炎、贲门炎、胆汁反流性胃炎，贲门活检（病理号）示黏膜慢性炎。
复查血常规示白细胞× 10^9/L，红细胞× 10^ 12/L，血红蛋白L ，C 反应蛋白L，超敏C反应蛋白＞L，复查肝肾功能示：总蛋白L，白蛋白L ，余基本正常。
护理诊断与护理措施、评价
护理诊断---低蛋白血症有皮肤受损的危险、有感染的危险、体液过多、营养失调有关
1. 心理护理每天多与病人交流,耐心解答病人提出的问题,建立良好的护患关系。
向病人及家属交代相关病情及注意事项,从而取得患方积极配合,有利于提高治疗及护理效。
2. 生活护理病人卧位应安全舒适,符合病情需要。
保持床单平坦、整洁、干燥、柔软,床面不得存有碎屑、残渣等,以免损伤皮肤。
对出汗较多的病人,更要做好臀、背部的护理。
及时更换湿、污的衣服、被褥。
经常用温水擦洗受浸渍部位, 保持皮肤光滑、干燥。
指导病人穿宽松舒适的全棉内衣,以薄为宜,减少对皮肤的摩擦。
定时叩背,鼓励病人自主咳嗽,及时排痰,避免发生肺部感染等并发症。
对严重全身水肿的病人,首先应绝对卧床休息,减少其热量与蛋白质的消耗,当水肿有所缓解后,则宜鼓励病人适当地进行活动。
保持室内空气新鲜,每日开窗通风
15 min～30 min。
3. 皮肤护理避免皮肤长时间受压,对此类病人均在第一时间使用气垫床,预防
压疮关键在于精心的护理,要求必须加强责任心,经常鼓励或协助病人翻身,必要时1 h～2 h 更换体位1 次,同时按摩受压部位并尽量使用软枕垫或常温水袋支撑起骨骼突出部及易受压部位。
经常检查易发生压疮的部位，如发现局部皮肤红润或淤血,应积极采取措施．避免再受压，改善局部血液循环，进行定期按摩、红外线照射、外涂碘伏原液,外涂美宝湿润烧伤膏等。
湿润烧伤膏对已经出现红肿、疼痛、裂开的皮肤具有很好的治疗作用，且能阻止压疮的发展。
协助病人翻身时应避免拖、拉、拽等动作,要保护好病人皮肤的完整性,及时修剪病人及家属的指甲,严防抓伤、抓破皮肤等不良事件发生。
4. 大小便护理病人排便时给予便盆,保持便盆清洁、干燥,避免刺激损伤皮肤要求控制时间,每次使用应小于8 min ,且动作应轻柔，以免压伤、擦伤皮肤。
便后注意会阴部清洁,可用温水清洁会阴,消除异味。
对于会阴部水肿的病人,每日可用50 ℃～52 ℃温开水清洗2次，肿胀严重者可用50 %硫酸镁局部湿热敷。
5. 对症护理：观察病人各部位水肿的程度,以便采取相应的护理措施。
上肢水肿严重时,应防止肢体弯曲影响血液回流;下肢水肿严重时,必须绝对卧床休息,给予抬高双下肢,适当在床上做主动、被动运动。
各种治疗应严格遵守无菌技术操作原则,工作人员接触病人前后要认真洗手,严防医院感染。
每日仔细观察水肿部位皮肤有无发红或苍白,及时发现破溃处,并给予必要的处理。
对已形成的张力性水疱应进行积极的处理,小水疱可每日外涂碘伏原液消毒,尽量减少摩擦,防止水疱破裂、感染,使其自行吸收;大水疱可用碘伏原液消毒后,在无菌操作下用小号针头的注射器抽出疱内的液体再用红外线每日照射 2 次,治疗时严格按照操作规
程,注意保持灯距,严防烫伤。
皮肤破溃处渗液不止者,创面处理原则为暴露、干燥、无菌,严禁敷料覆盖,应使创面暴露,保持局部清洁、干燥；在破溃感染初期
创面表浅时,每日用 3 %过氧化氢和生理盐水清洁创面 2 次,用红外线照射每日 2 次,照射 3 d～5 d 破溃处渗液明显减少。
每日外涂碘伏原液 4 次或 5 次,待干后外涂美宝湿润烧伤膏, 1 周～2 周创面基本能结痂。
有效减轻水肿,缓解病人的不适。
营养不良于低于机体需要量有关首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。
对严重水肿病人应暂时限制食盐,待水肿消退后,则应及时恢复食盐量,以免食欲减退而不能摄入足够的蛋白。
若原发疾病无禁忌,可给予高蛋白质、高热量的饮食,使每日摄入蛋白质达60 g～80 g ,保证充足热量供应。
三、主持人提出讨论问题
1. 何为低蛋白血症
2. 如何治疗
3. 蛋白丢失性胃肠病
4. 护理如何配合
讨论记录：
问题 1.
医生：刘志想低蛋白血症又称为蛋白营养不良，或者也可以叫做水肿性营养不良。
它不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。
主要表现为营养不良。
血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质，及红细胞所含的血红蛋白。
血浆蛋白质包括血浆白蛋白，纤维蛋白质及少量结合蛋白，总理为若血浆总蛋白质低于6%，可诊断为低蛋白血症。
问题 2 医生郝唯一：首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。
若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应( 2500 千卡/日以上) ,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。
消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。
病情严重者，可输入血浆或白蛋白。
刘志想：治疗包括低盐饮食、利尿药等，静注人血白蛋白仅有暂时的效果。
1. 病因治疗明确病因，针对原发病进行治疗。
只有彻底治愈引起蛋白质丢失性胃肠病的病因，本病才有可能治愈，一旦病因明确，即应给予相应治疗。
应特别指出，引起本病的一些病因需手术治疗才能治愈，如恶性肿瘤、缩窄性心包炎、巨大肥厚性胃炎等。
只有在病因尚未明了，或对病因不能采取有效治疗时，才能采用对症支持治疗。
2.对症支持治疗对因低蛋白血症而导致水肿或浆膜腔积液者，可适当选用利尿药，补充人血白蛋白；对伴有脂肪泻及维生素缺乏者，可补充胰酶制剂和维生素。
(1) 饮食：应给予高蛋白高热量饮食，对于高度水肿者应给予限盐饮食；对于淋巴
管阻塞性疾病患者，饮食给予低脂或中链三酰甘油(MCT) 治疗，以降低肠道淋巴管的负荷。
(2) 利尿药：可联合应用保钾与排钾利尿药，如螺旋内酯类和噻嗪类药物，必要时
可用速尿类强利尿药，以减轻水肿和减少腹水。
(3) 纠正低蛋白血症：前已述及，静注人血白蛋白仅有暂时效果，一般不主张仅靠
输注人血白蛋白来纠正低蛋白血症，而宜通过病因治疗和饮食调节来提高血浆蛋白
质浓度。
(4) 有感染者应用抗生素：维生素缺乏者补充维生素族，有抽搐应补充钙、镁等。
手术治疗对局限性蛋白质丢失性胃肠病可作病变局部切除手术。
如淋巴管扩张只限于一段小肠者，可作小肠部分切除术。
问题 3 医生施瑶：蛋白丢失性胃肠病是指各种原因所致的血浆蛋白质从胃肠道丢失而致低蛋白血症的一组疾病。
正常人白蛋白池约为kg，与白蛋白的降解平衡。
正常人自肠道丢失蛋白质的量很少，但当一些胃肠道疾病使胃肠道黏膜破坏及肠黏膜对蛋白质的通透性增加，或因肠淋巴管阻塞导致富含蛋白质的淋巴液不能经循环回流到蛋白代谢池中时，蛋白质均可大量渗入肠腔而丢失。
五、主持人综合意见与总结(下一步护理措施) 感谢大家对该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家对疾病的重新认识，同时希望大家以后对于该疾病的护理及医疗配合更进一步。
护理措施提的很到位，大家日常护理工作中，请落实到位！
记录人：秦小会时间：2017-05-24。